Процедура пилинга с использованием АНА-кислот проводится в эстетической медицине уже более 10 лет. Преимуществами ее являются безопасность, управляемость, доступность, отсутствие длительного периода реабилитации, возможность использования при любом типе кожи. С целью повышения эффективности процедуры, ускорения процессов омоложения и оздоровления кожи, получения пролонгированного результата используются модифицированные составы растворов для пилинга, бустерные технологии, адекватный домашний уход, а также другие методики в сочетании с пилингами.

Модифицированные составы

Одним из способов повышения эффективности и расширения спектра применения АНА-пилинга является совершенствование его состава. Примером может служить препарат, содержащий 70% гликолевую и уксусную кислоты, а также этилпируват. Последний представляет собой эфир альфа-кетопропионовой кислоты, который гидролизуется в коже с образованием пировиноградной кислоты и этанола. Все компоненты такого модифицированного средства, оказывая различное действие, дополняют друг друга, в результате чего суммарный пилинговый эффект увеличивается. Так, гликолевая кислота способствует отшелушиванию рогового слоя и обеспечивает эпидермолиз, стимулирует выработку коллагена и гликозаминогликанов, повышает качество эластических волокон.

Пировиноградная кислота сильнее гликолевой (рКа – 2,4 и 3,8 соответственно) и глубже проникает в кожу. Уксусная кислота вызывает образование ацетатных групп, способствующих усилению пилингового эффекта и стимуляции процессов регенерации.

Так же как и традиционные отшелушивающие средства с АНА модифицированные составы нетоксичны и могут быть нейтрализованы во избежание появления раздражения. Однако в связи с большей проникающей способностью пировиноградной кислоты такой препарат чаще, чем обычный 70% гликолевый пилинг, вызывает покраснение кожи. Недостатком уксусной кислоты является ее резкий запах, поэтому приходится ограничиваться ее низкими концентрациями.

Помимо традиционного применения модифицированные отшелушивающие средства с АНА рекомендуются для пациентов с различными заболеваниями кожи (себорейный кератоз, фолликулярный кератоз, рубцы после акне), а также в том случае, когда стандартные процедуры с использованием 70% гликолевой кислоты не позволяют достичь желаемого результата. Применение модифицированных составов позволяет добиться уменьшения признаков фотостарения, выравнивания рубцов, осветления пигментных пятен, высыпаний при угревой болезни. Их можно использовать в сочетании с традиционными методами лечения акне, совместимы они и с другими косметическими процедурами.

Сегодня рынок предлагает различные комбинации АНА-кислот. Примером может служить мультифруктовый комплекс, включающий в себя смесь гликолевой, молочной, маликовой, тартаровой и лимонной кислот. В дополнение к которым добавлены L–аскорбиновая кислота, ретинол, комплекс растительных экстрактов. Областью применения такого состава является лечение акне и постакне; выравнивание и восстановление кожи. Дополнительным компонентом к гликолевому пилингу может служить экстракт плаценты, который позволяет ускорить процесс регенерации. Модифицированных составов существует довольно много, каждый направлен на усиление действия пилинга.

Бустеры, или «двойной пилинг»

Так называемые бустерные (от англ. to boost – «усиливать») средства для пилинга содержат ингредиенты направленного действия, например лимонную кислоту, оказывающую омолаживающий эффект, липофильную миндальную кислоту, предназначенную специально для жирной кожи, и осветляющие агенты для коррекции пигментации. Они наносятся на кожу непосредственно перед проведением гликолевого пилинга, создавая эффект «двойного пилинга».

Лимонная кислота является бета-оксикислотой и оказывает на кожу благоприятное действие, свойственное этому классу соединений. Наряду с этим она обладает способностью нейтрализовать свободные радикалы, что обусловливает ее антиоксидантный эффект. В клинических условиях было показано, что применение 10–25% растворов лимонной кислоты позволяет добиться видимого улучшения состояния кожи, подтвержденного гистологическими исследованиями. Было отмечено разглаживание рогового слоя, увеличение толщины жизнеспособного эпидермиса, повышение синтеза коллагена и гликозаминогликанов, связывающих воду, а также улучшение качества эластических волокон. Поэтому лимонная кислота широко используется в программах омоложения кожи. Миндальная кислота – липофильная альфа-оксикислота – корректирует функцию сальных желез и обладает антибактериальными свойствами.

Содержание активных ингредиентов в бустере может быть различным. Так, в препаратах, предназначенных для устранения признаков повреждения кожи вследствие агрессивного воздействия окружающей среды, используется 30% лимонная кислота. В осветляющий состав, применяемый при неравномерной пигментации, дополнительно входят два отбеливающих ингредиента – койевая кислота (3%) и арбутин (2%). Очищающий состав, рекомендуемый к использованию для лечения угревой сыпи, содержит лимонную (10%) и миндальную кислоты (20%).

Наблюдение в клинических условиях показало, что применение бустерных средств позволяет повысить эффективность пилинга гликолевой кислотой, причем улучшение состояния кожи достигается без увеличения продолжительности восстановительного периода или риска дополнительных осложнений.

Бустерный раствор втирается в кожу с помощью предварительно пропитанных им ватных дисков или специальных подушечек, и при нормальной переносимости лимонной кислоты через 2 минуты поверх нее наносится гликолевый пилинг. Для пациентов, которым ранее уже проводился гликолевый пилинг, при первом применении бустерных составов с лимонной кислотой следует выбирать гликолевую кислоту более низкой концентрации. Если двойной пилинг проводится впервые, процедуру следует проводить 20% раствором гликолевой кислоты. При повышенной чувствительности кожи во время первых двух процедур можно использовать только лимонную кислоту.

В исследовании, проведенном М. Элизабет Бриден (Университет штата Миннесота), испытуемых просили оценить интенсивность жжения после нанесения бустерного раствора и далее гликолевой кислоты. Примерно три четверти участников эксперимента оценили эти показатели как слабовыраженные, остальные – как умеренно выраженные. Интенсивность жжения усилилась после того, как к лимонной кислоте добавили гликолевую: 73% участников оценили неприятные ощущения как умеренные, 27% – как сильные. Нанесение бустерного состава вызывало эритему примерно у половины пациентов, у остальных покраснение было слабо выраженным или вовсе отсутствовало. Воздействие гликолевой кислотой вызвало эритему умеренной интенсивности у 82% и сильную – у 18% испытуемых. Независимо от того, используется ли одна гликолевая кислота или в комбинации с лимонной, при появлении покалывания, жжения (при оценке пациенткой их интенсивности в 7 и более баллов по 10-балльной шкале) ее следует немедленно нейтрализовать. Также поступают и при появлении первых признаков побледнения или эпидермолиза, указывающих на нежелательное проникновение кислоты в дерму.

Комбинирование пилингов с эстетическими процедурами

В последнее время, с развитием атравматичных методов омоложения кожи, врачи стали комбинировать несколько процедур для безопасного достижения оптимальных результатов. В комбинированной терапии наиболее часто используют поверхностные AHA-пилинги (гликолевые) в связи с их универсальностью. Они имеют разную глубину проникновения, что позволяет врачу подобрать процедуру в соответствии с чувствительностью и реактивностью кожи пациента. Однако при комбинировании эстетических методик с поверхностными пилингами очень важно контролировать количество «свободной», или биодоступной кислоты. При этом недостаточно знать ее концентрацию, поскольку она может быть частично нейтрализована и, следовательно, потерять часть своего потенциала и не принести желаемого эффекта.

Неабляционная лазерная терапия

Как известно, неабляционные лазеры воздействуют на глубокие слои кожи, не повреждая эпидермис, а АНА-пилинг воздействует на уровне эпидермиса. Таким образом, при сочетании лазерной терапии и пилинга происходят изменения во всех слоях кожи. Комбинирование лазерной терапии и пилинга может использоваться в программах омоложения кожи, а также при лечении угревой болезни, розацеа, дисхромиях и т.д.

Программа омоложения кожи начинается с домашнего ухода, который включает использование средств, содержащих AHA, PHA (полиоксикислоты), лактобионовую кислоту, ретиноиды, осветляющие компоненты, а также солнцезащитных кремов в течение 10–14 дней. Затем в течение трех месяцев проводят серию гликолевых пилингов, обычно 3–4 процедуры в месяц. Далее рекомендуется проведение курса неабляционной лазерной терапии, предусматривающего обработку всего лица или определенных областей. Лазерную терапию следует проводить в течение 3 месяцев или чередовать с ежемесячными гликолевыми пилингами. Продолжительность такой программы может составить 6 месяцев, вплоть до достижения максимального результата. Перерыв между комбинируемыми процедурами обычно составляет 3 недели. Однако этот интервал может варьироваться и зависит, главным образом, от индивидуальных особенностей кожи пациента. Не раздражающие кожу косметические средства для домашнего ухода можно использовать сразу после процедур, по предписанию врача.

Фотоомоложение (интенсивная импульстерапия – IPL)

IPL – техника фотоомоложения, основанная на применении некогерентного пульсирующего источника света, используется в antiage программах для коррекции гиперпигментации, сосудистых повреждений, включая телеангиэктазии, а также при лечении розацеа и пойкилодермии. Процедура способствует образованию нового коллагена, уменьшению количества мимических и возрастных морщин и проявлений гиперпигментации, улучшению гладкости кожи, сужению пор. В качестве побочного эффекта возможно образование эритемы и отека, которые держатся приблизительно 48 часов. Иногда развивается так называемая отсроченная эритема, которая может полностью проявиться спустя несколько дней после процедуры.

Комбинирование поверхностных гликолевых пилингов с IPL осуществляется с целью ускорения процессов омоложения и оздоровления кожи, поскольку эти процедуры обеспечивают разное, но взаимодополняющее действие на эпидермальные и дермальные слои кожи. Однако при сочетании этих методов требуется определенная осторожность, поскольку пилинг, так же как и IPL, может вызвать раздражение и эритему. Обычно IPL-терапия проводится каждые 3–4 недели в течение 4 месяцев. Пилинг рекомендуется выполнять как минимум за неделю до или через неделю после процедуры IPL. Важно помнить, что проведение пилинга может усилить реакцию кожи на IPL-терапию, так же как и процедура фотоомоложения может повысить реактивность кожи на процедуру пилинга. Поэтому тщательный выбор растворов для пилинга с учетом глубины его повреждающего действия наряду с контролем за реакцией кожи является важным фактором успеха проведения комбинированного лечения.

Трихлоруксусная кислота (ТСА)

Трихлоруксусная кислота (TCA) обеспечивает выраженный отшелушивающий и бактерицидный эффект. Молекулы ТСА способны проникать в глубокие слои кожи, вплоть до сетчатого слоя дермы. В процессе проведения пилинга трихлоруксусная кислота разрушает ткани, с которыми взаимодействует, поэтому процесс регенерации дермального и эпидермального слоев может занять несколько недель. Эффективность TCA-пилинга зависит от концентрации кислоты, количества раствора, нанесенного на кожу, и глубины его проникновения. Чтобы увеличить глубину проникновения, в сочетании с ТСА используется гликолевая кислота (с этой целью могут также применяться твердый углекислый газ, молочная и салициловая кислоты, резорцин и ацетон). Это позволяет использовать ТСА в более низких концентрациях и тем самым уменьшить ее негативное воздействие на кожу. При этом трихлоруксусная кислота быстрее и более равномерно проникает в кожу, что значительно повышает эффективность процедуры. Колмэн (Coleman) и Фитрелл (Futrell) предлагают использовать 70% гликолевый пилинг в течение 1–2 минут непосредственно перед применением TCA. Можно наносить TCA поверх AHA-пилинга либо сначала нейтрализовать гликолевую кислоту, а затем использовать TCA. Применение мягких препаратов для домашнего ухода позволит усилить омолаживающий эффект и улучшить внешний вид кожи.

Инъекционные средства

К инъекционным средствам относятся филлеры и препараты ботулинического токсина (БТА). Филлеры (коллаген, гиалуроновая кислота, гидроксил апатит кальция, поли-L-молочная кислота и другие), которые вводятся в кожу, способствуют формированию нового коллагена либо придают дополнительный объем. Ботулинический токсин (БТА) воздействует непосредственно на мышцу, блокируя передачу нервных импульсов, снижая ее активность и препятствуя образованию мимических морщин. Известно, что не все виды морщин поддаются коррекции БТА (например, морщины, вызванные фотоповреждением). В этом случае могут помочь гликолевые пилинги. Поэтому комбинирование филлеров или БТА с поверхностными гликолевыми пилингами позволяет добиться более заметных результатов.

Филлеры

При сочетанном использовании филлеров и поверхностных гликолевых пилингов промежуток времени между этими процедурами должен составлять не менее недели. Это позволит наблюдать и корректировать побочные эффекты каждой из методик. Введение филлеров может сопровождаться образованием синяков, покраснением, отечностью, болезненными ощущениями; для устранения этих явлений понадобится несколько дней. При применении поверхностных гликолевых пилингов иногда отмечаются гиперемия, отек и шелушение, которые делают кожу чувствительной к дальнейшим манипуляциям. Оптимальным вариантом является проведение пилингов до процедур инъекционной контурной пластики, во-первых, потому что пилинги значительно улучшают состояние кожи, тем самым уменьшая количество необходимого филлера, а во-вторых, – в течение примерно 2-х недель после введения биодеградируемых препаратов не рекомендуются никакие процедуры, стимулирующие микроциркуляцию в зоне введения, так как это может привести к сокращению срока действия препарата.

Препараты ботулинического токсина

При введении препаратов ботулинического токсина чаще всего побочными эффектами являются эритема или отек в месте укола. Не рекомендуется вводить БТA непосредственно перед проведением пилинга, так как кислота может проникнуть в кожу через отверстие от инъекции и вызвать нежелательную реакцию. Последовательность процедур, конкретный выбор времени для введения филлера или БТА и проведения пилинга будет зависеть, в конечном счете, от индивидуальных особенностей пациента и опыта врача.

Микродермабразия

Комбинирование микродермабразии с поверхностными гликолевыми пилингами обеспечивает быстрый результат. Проводить эти процедуры можно в различных режимах: чередовать их или объединить обе методики в одном сеансе. При одновременном использовании обеих процедур эффект в большой степени зависит от силы аппаратного воздействия: легкая микродермабразия, выполненная непосредственно перед пилингом, увеличит реакцию кожи на пилинговый раствор, сильная – может сделать кожу слишком чувствительной к пилингу. Процедура, при которой одновременно проводится микродермабразия и поверхностный гликолевый пилинг, считается более агрессивной и предназначена лишь для пациентов, у которых уже есть подобный опыт. Она также рекомендуется больным с дерматологическими проблемами (выраженные угревые рубцы, солнечный лентигиноз, гиперкератоз и т.д.). Пациенты с этими заболеваниями обычно применяют сильные лечебные эксфолианты и ретиноиды, и их кожа достаточно толерантна к процедурам. Однако в любом случае необходимы меры предосторожности и мониторинг кожи пациента на протяжении всего лечения.

Очень важно во время каждого визита пациента проверять реакцию на предыдущие процедуры. Такие неблагоприятные реакции, как шелушение, сухость, эритема, побледнение или отёк, должны быть отражены в его амбулаторной карте. Первые процедуры обычно довольно легко переносятся пациентом, но в результате повторных воздействий кожа может становиться все более чувствительной, особенно при недостаточном количестве времени для полного восстановления.

При применении качественных восстанавливающих препаратов (увлажняющих, успокаивающих, содержащих полиоксикислоты), эти проявления должны исчезнуть меньше, чем через неделю. В течение всего курса процедур и после него в течение месяца, а также в период активного солнца рекомендуется регулярное использование солнцезащитных средств с SPF не менее 30.

Одним из осложнений при проведении поверхностного гликолевого пилинга в сочетании с другими методиками является гиперпигментация. Возможно также возникновение таких, гораздо более серьезных, осложнений, как длительная эритема, отек, образование эрозий, корочек, рубцов. Кроме этого, может развиться гипопигментация, сформироваться чрезмерная чувствительность к солнечному свету.

Основное внимание при выполнении гликолевых пилингов в сочетании с другими эстетическими процедурами следует обратить на то, что все пациенты реагируют на процедуры по-разному, поэтому для каждого из них необходимо подбирать индивидуальную программу ухода.