Оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии акне у женщин

Акне – это хроническое генетически обусловленное заболевание сальных желез, характеризующееся их повышенной активностью, которая формируется в ответ на стимуляцию их работы андрогенами, продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, а также фолликулярным гиперкератозом и воспалительной реакцией тканей. Патология проявляется формированием на участках кожи, богатых сальными железами, невоспалительных и воспалительных элементов.

Локализация высыпаний на лице практически у всех пациентов приводит к возникновению у них психоэмоциональных нарушений – дисморфофобий и дисморфоманий. Несмотря на то, что акне не относится к ургентным состояниям, наличие угрей нередко является причиной появления тревоги, депрессии, а в некоторых случаях может привести и к суициду.

Основное значение в развитии aкне имеет наследственная предрасположенность. Так, вероятность возникновения акне у подростков в случае болезни обоих родителей составляет 50%. Причем чем тяжелее степень акне, тем чаще прослеживается генетическая взаимосвязь заболевания с патологией у ближайших родственников. Генетически передаются состояние гиперандрогении различного генеза, играющие ведущую роль в развитии акне.

Многообразные этиологические факторы, сложные патогенетические механизмы aкне и различные клинические формы заболевания способствовали появлению большого количества используемых методов лечения. Умелое сочетание разных препаратов для внутреннего и наружного применения позволяет получить хорошие результаты у большинства лиц, страдающих этим заболеванием.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация терапии акне средней и тяжелой степени тяжести у женщин с яичниковой гиперандрогенией.

Высокий уровень заболеваемости акне в настоящее время делает актуальным исследование патогенеза этого дерматоза и поиск новых методов лечения. Сочетанное применение Роаккутана в малых дозах и комбинированного орального контрацептива Джес дает выраженный клинический эффект на фоне хорошей переносимости терапии.

Предмет и методы исследования

В исследовании приняли участие 112 пациенток со средней и тяжелой формой папуло-пустулезного акне и яичниковой гиперандрогенией. Их средний возраст составил 26,45±7,17 лет, причем преобладали пациентки в возрасте от 19 до 30 лет (75%). В группу сравнения вошли 30 практически здоровых женщин соответствующего возраста.

Возраст появления первых признаков дерматоза в группе обследованных варьировался от 12 до 27 лет и в среднем составил 17,34±5,38 лет. Дебют акне у больных старше 25 был констатировался у 12 человек (10,71%). Длительность течения акне у пациенток варьировалась от нескольких месяцев до 15 лет и в среднем составила 6,16±5,38 лет.

Генеалогический анализ показал, что у 14 женщин (12,5%) акне страдали отцы, у 46 (41,07%) – матери, у 37(33,04%) – оба родителя. Лишь у 15 человек (13,39%) никто из родственников не перенес подобной патологии. Таким образом, преобладало количество пациенток с наследственной отягощенностью по линии матери. В зависимости от проводимого лечения пациентки были разделены на три группы.

• Первая группа включала 35 пациенток, которым была проведена комплексная терапия, подразумевающая использование стандартных средств наружного применения (после очищения кожи применяли гель с азелаиновой кислотой и/или гель с бензоилпероксидом и/или гель с адапаленом) и проем комбинированного орального контрацептива (КОК) Джес (этинилэстрадиол 0,02 мг, дроспиренон 3 мг). Были назначены 24 таблетки КОК и 4 таблетки плацебо. Лечение проводилось в течение 1 года.
• Вторая группа состояла из 38 женщин, которым была проведена монотерапия препаратом Роаккутан (изотретиноин) в дозе 0,5–1 мг/кг в течение 4–8 месяцев до достижения общей курсовой дозы 120мг/кг.
• Третья группа включала 39 больных, получавших комбинированную терапию с использованием препарата Роаккутан в дозе 10 мг в сутки в течение 6 месяцев и орального контрацептива Джес в течение 1 года.

Всем пациенткам было проведено ряд обследований, в частности дерматологический осмотр с определением индекса акне (ДИА), комплекс лабораторных и инструментальных тестов – исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови, себуметрия, корнеометрия.

Результаты исследования

Дерматологический индекс акне
Анализ динамики дерматологического индекса акне продемонстрировал эффективность проводимой терапии у всех больных.

В первой группе достоверное снижение средних значений ДИА наблюдалось к третьему месяцу лечения и составило 44,81%, к шестому месяцу – 64,14% к концу года – 66,84%.

Во второй группе динамика клинических симптомов была более интенсивной: через три месяца лечения средние значения ДИА снизились на 64,96%, через полгода – на 96,71% и через год – на 90,22%.

В третьей группе пациенток к третьему месяцу терапии наблюдалось достоверное снижение ДИА на 60,51%, через полгода – на 93,66% и через год – на 92,66%.

Клиническая ремиссия

В группах, где применялся Роаккутан, констатирована клиническая ремиссия, которая отмечалась при монотерапии этим препаратом у 94,74% больных, а при сочетании его с Джесом – у 92,31% пациенток. В первой же группе ремиссия наблюдалась лишь у 48,57% больных.

Переносимость и побочные реакции

Переносимость лечения в трех группах больных также была различной. В первой группе побочные реакции были зарегистрированы у 74,29% больных, в частности в 1–2-ой месяцы лекарственной терапии у 6 женщин (17,14%) отмечались межменструальные кровотечения. При проведении наружной терапии у 20 больных (57,14%) в первые три месяца лечения появлялись симптомы дерматита. Однако все нежелательные явления, возникающие у пациентов этой группы, разрешились примерно через 4 месяца после начала лечения. Во второй группе в результате приема Роаккутана в дозе 0,5–1,0 мг/кг нежелательные побочные явления отмечались у 100% больных и характеризовались формированием ретиноевого дерматита на коже лица, шеи, тыльных поверхностях кистей рук и локтевых сгибов. Кроме того, у всех пациенток возникал хейлит, а носовые кровотечения отмечались у 21,05% больных данной группы. В третьей группе побочные реакции наблюдались только у 28,02% пациенток и проявлялись в виде ретиноевого хейлита и незначительного шелушения кожи в области щек. Эти явления разрешились через 10–24 дня после начала приема ретиноида и не требовали отмены препарата. У 5,13% пациентов этой группы отмечались межменструальные кровотечения в первые 1–2 месяца приема контрацептива Джес. Таким образом, наиболее безопасным и эффективным методом лечения являлась комбинированная терапия с использованием Роаккутана и контрацептива Джес.

Гормональный статус

В первой группе пациентов отмечалась нормализация гормонального статуса и устранение признаков гиперандрогении. Средние значения лютеинизирующего гормона достоверно снизились с 15,77±0,99 до 7,43±0,73 мЕд/мл, нормализовались показатели гонадотропного индекса (ЛГ/ФСГ). Было отмечено достоверное снижение уровня общего и свободного тестостерона и соотношения Тобщ/Е2 до 10,81±1,08. Помимо этого было выявлено снижение уровня андростенона, а также 17-ОНП с 4,13±0,66 до 2,86±0,34 нмоль/л. При ультразвуковом исследовании было отмечено достоверное снижение объема яичников с 9,9±1,9 до 7,8±1,4 см3. У больных второй группы гормональный фон не изменился.

У пациенток третьей группы наблюдалось устранение гиперандрогении на фоне выраженных клинических результатов. Было отмечено снижение средних значений ЛГ более чем в 2 раза – с 16,21±1,53 до 6,35±0,75 мЕд/мл, что привело к депрессии соотношения ЛГ/ФСГ до 1,24±0,42. Помимо этого регистрировалось снижение концентрации общего тестостерона до 2,05±0,07 нмоль/л и соотношения Тобщ/Е2 до 8,35±3,26, что составило 50% от значений этого показателя до начала лечения. В результате проведенной терапии также наблюдалось понижение свободного тестостерона до 2,12±0,35 пг/мл, андростендиона до 10,02±1,99 нмоль/л, ДГЭА-С до 2,05±0,31 мкмоль/л и 17-ОНП до 1,75±0,25 нмоль/л.

При ультразвуковом исследовании у больных этой группы было зафиксировано уменьшение объема яичников с 10,2±0,54 до 6,24±0,1см3.

Биохимические показатели крови

У больных первой группы через шесть месяцев после начала лечения наблюдалось повышение показателя сывороточного железа до 25,37±1,02 мкмоль/л, однако уже к 12-му месяцу терапии он вернулся к нормальным значениям (21,46±4,21 мкмоль/л). В результате применения КОК у больных отмечалось достоверное снижение средних значений холестерина с 7,83±0,05 моль/л до 4,55±0,24 моль/л, повышение уровня липопротеидов высокой плотности с 0,96±0,02 моль/л до 1,52±0,08 моль/л, снижение средних значений липопротеидов низкой плотности с 4,37±0,28 моль/л до 1,63±0,09 моль/л. Таким образом, использование КОК при гиперандрогении у женщин с акне способствовало устранению дислипидемии, что оказало положительное влияние на работу сердечно-сосудистой системы у данного контингента больных.

Во второй группе отклонения в биохимическом анализе крови отмечались преимущественно к 6-му месяцу терапии, но они носили транзиторный характер и нормализовались к концу года. Увеличение показателей печеночных ферментов не превышало 50% от исходного уровня, что не является клинически значимым при использовании Роаккутана.

В третьей группе динамика изменений биохимических показателей не отличалась от таковой в первой. Было выявлено снижение уровня холестерина с 7,09±0,15 до 4,53±0,97 моль/л и повышение количества липопротеидов высокой плотности: через три месяца лечения с 0,99±0,03

моль/л до 1,35±0,03 моль/л и через полгода – до 1,34±0,03 моль/л с последующим некоторым понижением через год (до 1,01±0,002моль/л). Нормализация липидного обмена также была обусловлена снижением уровня ЛПНП – через 6 месяцев показатель уменьшился с 3,87±0,36 моль/л до 1,99±0,02 моль/л, и сохранялся на этом же уровне (1,98±0,03 моль/л) до конца года. Подобная тенденция отмечалась и при анализе динамики значений триглицеридов.

Таким образом, в первой и третьей группах наблюдалась нормализация липидного обмена, а во второй группе – повышение показателя печеночных ферментов, но не более чем в два раза с возвращением на уровень нормальных значений через 6 месяцев после отмены Роаккутана.

Себуметрия

В первой группе обследуемых через 6 месяцев после начала лечения количество больных с признаками гиперпродукции кожного сала уменьшилось на 45,71%. Через полгода после отмены контрацептива избыточное выделение себума наблюдалось лишь у 28,57% пациенток. Во второй группе через 6 месяцев после начала лечения у 55,26%, больных отмечалась выраженная сухость кожи лица и у 44,74% женщин – нормальное салоотделение. Через год после начала лечения и через 4–6 месяцев после окончания терапии во второй группе себорея была констатирована только у 2,86%, что иллюстрирует выраженное противорецидивное действие данного метода. В третьей группе также был отмечен себостатический эффект комбинированной терапии: выявлено снижение количества пациенток с себореей через полгода на 71,79% (с 82,05% до 10,26%). Себуметрия, выполненная через год после начала лечения, продемонстрировала повышение продукции кожного сала только у 7,69% женщин, причем ксероза кожи выявлено не было (рис. 1).

Корнеометрия

В первой группе, через 6 месяцев после начала лечения у 60% пациенток отмечалось уменьшение увлажненности кожи, тогда как у 40% больных этот показатель оставался в норме. Через полгода после отмены наружного лечения обезвоженность кожи отмечалась только у 8,57% женщин. Во второй группе применение Роаккутана в стандартных дозах способствовало выраженной потере влаги у 52,63% больных и формированию обезвоженности кожи у 47,37% пациентов. Через год после начала лечения обезвоженность кожи отмечалась у 28,95%, нормальная увлажненность – у 71,05% больных. То есть после отмены Роаккутана происходила нормализация функции эпидермального барьера с уменьшением трансэпидермальной потери воды. Применение комбинации Роаккутана в низких дозах и контрацептива Джес наименее всего влияло на потерю влаги во время лечения: через полгода терапии соотношение пациенток с обезвоженной кожей и нормально увлажненной составило 23,08% к 76,92% и через год – 12,82% к 87,18% соответственно .

Заключение

Нередко повышение эффективности проводимой терапии акне сопровождается увеличением частоты возникновения нежелательных реакций. В настоящем исследовании было доказано, что комбинированное лечение с использованием Роаккутана в суточной дозе 10 мг и орального контрацептива нового поколения Джес способствует не только формированию выраженного клинического результата, но и обуславливает низкую вероятность возникновения побочных явлений. Результаты проведенного лечения представлены на фото.

Пациентка до и после лечения