Сочетание лазерных, физиотерапевтических и инъекционных методик в одной процедуре

В современной дерматокосметологической практике прочные позиции занимают физиотерапевтические аппаратные методики омоложения, эффективность которых бесспорна в программах, направленных на уменьшение количества морщин, улучшение текстуры кожи, поврежденной УФ-излучением, осветление пигментных пятен, удаление телеангиэктазий, а также при лечении рубцов и стрий. Наряду с этим огромной популярностью пользуются инъекционные методики, применение которых высокоэффективно при относительно невысоких экономических затратах. Данную статью посвятим сочетанному их применению в целях минимизации травматичности и повышения эффективности эстетического лечения.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, ряд аппаратных методик, небезосновательно считающихся эффективными в решении комплекса эстетических проблем, могут вызвать осложнения за счет агрессивных воздействий или не обеспечить достаточно устойчивый клинический результат. Инъекционные же методики не всегда могут охватить все звенья патогенеза в рамках одной процедуры. Все это ставит перед врачом проблему выбора метода или необходимость многократного воздействия на ткани пациента, что значительно увеличивает сроки лечения и реабилитации, и, как следствие, зачастую ограничивает использование тех или иных методов.

Решением может стать клинически обоснованное сочетание физиотерапевтического воздействий с инъекционными методиками в рамках одной процедуры, что обеспечит минимизацию побочных проявлений, усиление эффективности при сокращении сроков лечения, закрепление полученных результатов (рис. 1). 

Все более широко для подготовки к агрессивным методам аппаратного воздействия применяются инъекции мезотерапевтическими препаратами.

Мезотерапия – лечебная методика местного введения малых доз лекарственных или биологически активных препаратов в поверхностные и средние слои кожи. В процессе мезотерапии вводятся лечебные коктейли, вызывающие подтягивающий (лифтинговый) эффект, укрепляющие сосуды, восстанавливающие обмен веществ в тканях и воздействующие на жировые клетки, разбивая и выводя их (липолитический эффект).
В свою очередь аппаратные технологии отличаются рядом уникальных характеристик: 

• 1) универсальность воздействия – один и тот же физиотерапевтический фактор может применяться при различных заболеваниях; 
• 2) физиологичность, проявляющаяся в том, что физические факторы как элементы внешней среды являются привычными раздражителями, на которые у организма в процессе эволюции и индивидуального развития выработаны определенные реакции адаптации; 
• 3) нормализующий (гомеостатический) характер, проявляющийся в стимуляции компенсаторно-приспособительных процессов; 
• 4) отсутствие аллергизации; 
• 5) длительность эффекта (от нескольких дней до полугода); 
• 6) совместимость с другими лечебными средствами.

Многие физиотерапевтические воздействия не только безболезненны, но и приятны, а кроме того, нередко дают видимый эффект сразу после процедуры. 

Таким образом, система комбинированного, взаимодополняющего применения мезотерапевтических и физиотерапевтических методов в одной процедуре способна сделать воздействие менее травматичным и болезненным для пациента, уменьшить продолжительность и тяжесть реабилитационного периода, снизить риск осложнений и добиться выраженного эффекта.

Обоснование

Рассмотрим различные варианты введения препаратов в ткани и их особенности (рис. 2):

1. С повреждением кожных покровов:

• а) инъекционные методы;

• б) аппаратные, создающие в тканях транспортные каналы для доставки препарата на нужную глубину.
  

2. Без повреждения кожных покровов:

• а) трансдермальная доставка (накожное нанесение) для небольших гидрофильных и липофильных молекул в сравнительно небольших дозах, для чего ранее использовалась окклюзия;

• б) форезы – прохождение веществ через роговой слой за счет изменения физико-химических свойств барьерных структур кожи и молекул, подлежащих доставке. Системы локальной доставки (к определенному органу, ткани, клетке). 
  

Остановимся более подробно на трансдермальной доставке препаратов в ткани

Трансдермальная доставка обладает неоспоримыми преимуществами по сравнению с традиционными методами введения лекарственных препаратов. Прежде всего, удается избежать прохождения лекарств через желудочно-кишечный тракт и связанных с этим нагрузок и трансформаций. Более того, неинвазивный перенос не несет риска осложнений, характерных для традиционной инъекционной мезотерапии. К таковым относят болезненные ощущения, петехии и гематомы, линейные некрозы, инфекционные осложнения и др. Методы неинвазивной трансдермальной доставки воспринимаются и переносятся пациентами более позитивно.

Современный арсенал методов трансдермальной неинвазивной доставки довольно широк:

• – наружная терапия;

• – электрофорез, фонофорез;
  
• – электропорация (или аквапорация, электропермебиализация и др.).
  

При трансдермальном переносе лекарств существуют определенные ограничения. Главным препятствием в доставке активных веществ является роговой слой, состоящий из дегидратированных корнеоцитов, скрепленных фосфолипидами. Известно, что водорастворимые заряженные молекулы не могут проникать через этот барьер.

Путем диффузии через кожный барьер могут проникать только очень маленькие и липофильные молекулы лекарственных веществ, этот процесс очень медленный. Для достижения терапевтического эффекта необходимо повышать проницаемость кожи. С этой целью традиционно применяют электрофорез и фонофорез.

Основными воротами при электрофорезе служат выводные протоки потовых желез и фолликулы кожи, а при фонофорезе удается ввести лишь жирорастворимые вещества.

При электрофорезе и фонофорезе вводят малые количества лекарственных веществ, что связано с физическими механизмами этих процедур.

Проникновение веществ через кожу может проходить тремя основными путями:

• 1) трансэпидермальным (как внутриклеточный, через роговой слой);

• 2) межклеточным (гидрофильные молекулы низкой массы диффундируют через «полярный» водный путь гидратированного рогового слоя, липофильные молекулы растворяются и диффундируют через липидный матрикс);
  
• 3) дополнительным (через шунты) – транспорт веществ через потовые железы и волосяные фолликулы с ассоциированными с ними сальными железами.
  

Наиболее значимым для введения большинства веществ, безусловно, является третий путь. Важно понимать, какими свойствами должны обладать макромолекулы вводимого вещества, чтобы иметь потенциальную возможность проникновения (см. таблицу). Соответственно, если мы говорим о введении водорастворимых агентов, то понятно, что они гораздо охотнее пойдут через проток потовой железы, а размер составляющих их фрагментов не должен превышать 1 мкм (1000 нм). 

Аналогичная ситуация с липофильными соединениями, для которых предпочтительны протоки сальных желез.

Проникновение частиц через устье отверстий вовсе не означает их дальнейшее продвижение – для этого необходимо пройти через клетки желез и волосяного фолликула. Единственным известным механизмом, позволяющим это осуществить, является трансцитоз, точнее, его разновидность пиноцитоз – процесс, объединяющий признаки экзоцитоза и эндоцитоза.

Первичным механизмом биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) является термодинамический запуск Ca2+-зависимых процессов. При поглощении НИЛИ световая энергия преобразуется в тепло, вызывая локальное нарушение термодинамического равновесия, вследствие чего из внутриклеточного депо высвобождаются ионы кальция, которые распространяются в виде волн повышеннои? концентрации. Поскольку Ca2+-зависимыми являются как эндоцитоз (пиноцитоз), так и экзоцитоз, то высвобождение Ca2+ под действием НИЛИ приводит к активации трансцитоза в целом.

Размер одной макромолекулы гиалуроновой кислоты (ГК) (гиалуроната натрия), применяемой с косметологическими целями (омоложение), молекулярной массой 250–1500 кДа, не превышает 250–300 нм. Через кожу без применения внешнего воздействия проходит синтезированная ГК молекулярной массой 350–400 кДа и даже 600 кДа.

ГК в составе различных тканей склонна к образованию длинных нитей. Однако в водном растворе ее молекула имеет массу 1 млн кДа, длину 2500 нм (2,5 мкм), образует компактную сферу диаметром порядка 200 нм. Такая частица может транспортироваться в трансцитозном пузырьке через железистую клетку.

Низкомолекулярная ГК (50 кДа) лучше транспортируется через кожный покров, чем ГК с высокой молекулярной массой (800 кДа), а также активирует ряд генов кератиноцитов, в том числе гены, отвечающие за дифференцировку и формирование комплексов межклеточных контактов, количество которых снижается в фотоповрежденной и стареющей коже.

Разглаживание микрорельефа (поверхностныи? лифтинг) кожи в большей мере свойственно ГК с высокой молекулярной массой, тогда как ГК с низкой молекулярной массой интенсивно увлажняет кожу и улучшает ранозаживление.

Синтезированная фрагментированная ГК с низкой молекулярной массой и пространственной структурой модифицируется специально для проведения процедур лазерофореза. Основная проблема – приготовить гиалуроновые частицы заданного размера. Но это техническая задача, которая решаема.

Ирина Брагина,

дерматокосметолог, физиотерапевт, врач-консультант ГК «СпортМедИмпорт»,

г. Москва