Авторы: Edelisa Moredo Romo, Fernanda Pastrana Fundora, Cesar Ramirez Albajes, Lissette Esteris López, Zelenkova Hana
Аннотация

Общие сведения: рубцы и ожоги являются распространенными жалобами среди детей, обращающихся к дерматологам для того, чтобы найти лечение длительно существующих неэстетичных изменений кожи, которые они оставляют.

Цель исследования: определить эффективность крема Цикатрикс (компания «Катализис лабораторис Мадрид» [Catalysis laboratories Madrid], Испания) в качестве средства для лечения послеоперационных рубцов и ожогов второй степени, а также предоставить пациентам альтернативный метод лечения, обеспечивающий быстрый эстетический эффект и вызывающий минимальные нежелательные реакции.

Материалы и методы: было организовано открытое, контролируемое клиническое исследование II фазы с участием 100 пациентов обоего пола в возрасте от 0 до 18 лет, у которых дерматологической службой детской клиники имени Хуана Мануэля Маркеса были диагностированы послеоперационные рубцы и ожоги. Рубцы и ожоги оценивали (цвет, размер) несколько раз в ходе исследования. Выборку стратифицировали по типу поражения, а распределение по возрасту и полу в стратах было равномерным. Крем Цикатрикс наносили на участки поражения по два раза в день в течение восьми недель.

Результаты: 57,1% рубцов полностью исчезли через 8 недель лечения, а 46,7% рубцов уменьшились более чем на 50%. У 95,2% ожогов и 72% рубцов улучшился цвет более чем на 50%. У 98,7% пациентов с рубцами и 100% пациентов с ожогами был хороший ответ на лечение. Нежелательных реакций отмечено не было.

Выводы: крем Цикатрикс можно считать отличной терапевтической альтернативой для лечения этих проблем.

Ключевые слова: рубцы, ожоги, Centella Asiatica, лечение


Введение

В современном мире эстетичный вид человека приобретает все большее значение. Вот почему пациенты ищут способы лечения подобных состояний для улучшения качества своей жизни.

Неэстетичные рубцы заставляют людей переживать, в особенности, если они расположены на заметных участках тела. Рубцеобразованием называют физиологический процесс регенерации тканей, при котором происходит формирование новой соединительной ткани. Оно может быть атрофическим или гипертрофическим в зависимости от интенсивности формирования нового коллагена. 

Выделяют 3 стадии процесса заживления: вначале происходит сосудистая или воспалительная стадия, затем грануляция и наконец ремоделирование матрикса. После этого наступает стадия регрессии, продолжительность которой может составлять до двух лет. 

Рубцеобразование на коже может оказывать серьезное функциональное, эстетическое и психосоциальное воздействие; в основном от него страдают подростки. К сожалению, на сегодняшний день не существует универсальных инструментов, которые можно было бы использовать для оценки рубцеобразования, и которые удовлетворяли бы всем статистическим требованиям для возможности их широкого применения. 

В случае послеоперационных рубцов и изменений кожи, вызванных ожогами, соединительная ткань обычно теряет свои эластические свойства и способность к секреции жировых выделений здоровой соединительной ткани, поэтому кожа в пораженной зоне суше и грубее на ощупь, также в этой зоне ощущается зуд и покалывание. 

Ожогами называют изменения живых тканей в результате воздействия разнообразных физических, химических или биологических факторов, эффект которых может быть обратимым или необратимым, если произошло полное разрушение тканей. Поскольку наша кожа является барьером, который непосредственно контактирует с внешней средой, она поражается в первую очередь. Выделяют различные типы ожогов в зависимости от их глубины: первой, второй и третьей степени, которые подразделяют на подтипы; подобный подход помогает определить подходящую медицинскую процедуру для использования в конкретном случае. Необходимо тщательно оценить глубину поражения, поскольку обширные ожоги могут распространяться на различную глубину, которая может отличаться от таковой при исходном поражении. 

Ожоги являются распространенным явлением в нашем обществе, в особенности у маленьких детей. Зачастую они являются клиническими проявлениями жестокого обращения с детьми и безответственности взрослых. 

Долгосрочное качество и внешний вид рубца, а также риск инфицирования зависят от того, насколько эффективно проводится лечение. Поверхностные ожоги или ожоги, распространившиеся на неполную глубину, в случае высушивания или инфицирования могут трансформироваться в ожоги третьей степени. 

Для лечения послеоперационных рубцов и ожогов используются различные виды терапии, в том числе: окклюзионная повязка, лазерная терапия, радиотерапия и криотерапия, корригирующее лечение с использованием Z-пластики, а также лекарственных препаратов, например, среди прочих, стероидов непосредственно в очаге поражения, интерферонов, определенных типов интерлейкинов и такролимуса. Также используется местное лечение кератолитическими препаратами, например, койевой кислотой или гликолевой кислотой. Тем не менее, как отмечается в публикации Andrades с соавторами, всегда следует предварительно оценивать состояние пациента и поражения, чтобы подобрать самый подходящий вариант терапии. 

Для лечения и профилактики кожных заболеваний была организована дерматологическая служба образовательной детской клиники имени Хуана Мануэля Маркеса. Ее работа направлена главным образом на улучшение внешнего вида пациентов, что является частью концепции нормального состояния здоровья человека, позволяющего интегрироваться в общество, будучи здоровыми телом и душой. 

Использование природных средств для лечения рубцовых изменений включает средства для улучшения процесса регенерации, предотвращения инфицирования и улучшения косметического эффекта. 

Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать центеллу азиатскую (Centella Asiatica) для стимуляции процесса заживления, в особенности послеоперационных и посттравматических рубцов, а также ожогов второй и третьей степени. Centella Asiatica стимулирует фибробласты, отвечающие за регенерацию кожи и соединительных тканей. 

Крем, содержащий Centella Asiatica и сосну обыкновенную (Pinus Sylvestris) (крем Цикатрикс® ), выпускает компания «Катализис лабораторис Мадрид» в Мадриде, Испании. Эти действующие вещества проходят специальный процесс молекулярной активации, что делает данный препарат высокоэффективным средством для стимуляции фибробластов, продукции коллагена (коллагена I и III типов); он регулирует эпидермальный гемостаз и модулирует хроническое воспаление в рубцовых тканях. 

Для демонстрации действенности крема, содержащего Centella Asiatica и Pinus Sylvestris, было проведено клиническое исследование, определяющее эффективность крема в качестве средства для лечения послеоперационных рубцов и ожогов второй степени, предоставляющего пациентам альтернативный метод лечения, обеспечивающий быстрый эстетический эффект при минимальных нежелательных реакциях.

Материалы и методы

Пациенты

На базе образовательной детской клиники имени Хуана Мануэля Маркеса в Гаване было проведено открытое клиническое исследование II фазы для определения эффективности препарата для лечения послеоперационных рубцов и ожогов эпидермального слоя. Оценивались пациенты со всей страны. Исследование проводилось с сентября 2009 года до сентября 2010 года. 100 пациентов обоего пола в возрасте от 0 до 18 лет включались в программу, если они удовлетворяли следующим критериям включения:

  • пациенты с наличием послеоперационных рубцов или ожогов эпидермального слоя
  • возраст: от новорожденных до 18-летних (на основании сведений в идентификационной карте), обоих полов
  • подписанное информированное согласие

Пациенты со следующими характеристиками исключались из исследования:

  • с признаками аллергических реакций на любые компоненты препарата
  • пациенты, не способные к сотрудничеству
  • пациенты, или ухаживающие лица, не способные к сотрудничеству

Этические аспекты

Клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами, установленными Хельсинкской декларацией. Исследование было одобрено этическим комитетом и научным советом образовательной детской клиники имени Хуана Мануэля Маркеса. Все пациенты подписали форму информированного согласия на участие в исследовательской программе. Клиническое исследование было зарегистрировано на вебсайте ClinicalTrials.gov (NCT01018589).

Организация клинического исследования

После первоначального осмотра пациентов, которые удовлетворяли критериям приемлемости, включали в клиническое исследование. Процедура исследования подразумевала нанесение крема с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris на пораженные участки кожи два раза в день в течение 8 недель.

Нанесение крема: тонкая пленка из крема, покрывающая зону поражения целиком, втирается массирующими движениями указательным и средним пальцами, в соответствии с рекомендациями производителя (движениями по кругу, зигзагами или восьмеркой по поверхности поражения). Каждое рекомендуемое движение, согласно инструкции по применению, следует повторить 10 раз.

Крем с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris выпускается в тюбиках по 30 граммов и содержит 1% Centella Asiatica и 0,5% Pinus Sylvestris, которые являются основными компонентами. Вспомогательные вещества, среди прочих, включают Абил В 8839, СК-Инфлюкс, Тего Алканол 1618 и глицерин. Действующие вещества в составе крема проходят специальный процесс молекулярной активации, что делает данный препарат высокоэффективным средством для стимуляции фибробластов, продукции коллагена (коллагена I и III типов), регулирующим эпидермальный гемостаз и модулирует хроническое воспаление в рубцовых тканях.

Все пациенты проходили оценку в начале клинического исследования и затем каждые четыре недели. Оценка включала физикальное обследование пораженной области, которую измеряли в сантиметрах с помощью миллиметровой линейки, а ее специфические характеристики и локализацию отмечали на карте тела и в истории болезни каждого пациента, чтобы можно было отслеживать уменьшилось ли поражение, и насколько.

Также оценивали изменение цвета поражений, от пурпурно-красного, розового, гипохромичного или гиперхромичного до полного исчезновения.

Дополнительный параметр безопасности, который оценивался при каждом осмотре, включал оценку признаков или симптомов, которые можно было бы охарактеризовать как нежелательные реакции. 

Основные показатели эффективности 

Уменьшение размеров поражения. Результат считался отличным в том случае, если поражение исчезало в течение 8 недель после начала лечения; хороший результат: определялся как уменьшение размеров поражения на 50%, удовлетворительный результат: определялся как уменьшение размеров поражения менее чем на 50%, и неудовлетворительный результат: состояние оставалось неизменным. 

Вторичные показатели эффективности:

Цвет поражений: результат считался хорошим, если цвет рубца значительно бледнел; удовлетворительным результат считали, если наблюдалось незначительное побледнение рубца, и неудовлетворительный результат означал, что цвет рубца оставался таким же, как в начале исследования. Итоговый ответ на лечение расценивался как отличный (очень благоприятный) в случаях, если поражения полностью исчезали через 8 недель лечения, или если наблюдалось уменьшение более чем на 50% размера и цвета поражения; хороший: если наблюдалось побледнение поражений более чем на 50%, при этом размер уменьшался лишь на 25-50%, или если они уменьшались на 50%, но побледнение составляло лишь 25-50%, удовлетворительный: если наблюдалось уменьшение на 25-50% размера и цвета поражений. Оба типа ответов расценивали как благоприятные для использовавшегося лечения


Рис. 1. Влияние лечения на основании оцениваемых показателей


Рис. 2 и 3. Пациент. № 1. Рубцы, которые обрабатывались кремом Цикатрикс. До и после лечения. 


Рис. 4 и 5. Пациент № 2. Рубцы, которые обрабатывались кремом Цикатрикс. До и после лечения. 

Рис. 6 и 7. Пациент № 3. Ожоги, которые обрабатывались кремом Цикатрикс. До и после лечения. 

Рис. 8 и 9. Пациент № 4. Ожоги, которые обрабатывались кремом Цикатрикс. До и после лечения. 

Рис. 10 и 11. Пациент № 5. Ожоги, которые обрабатывались кремом Цикатрикс. До и после лечения.

Результат считали неудовлетворительным (неблагоприятным) в тех случаях, когда изменения размеров и цвета поражений составляли менее 25%, если поражения оставались неизмененными или усугублялись во время лечения. 

Нежелательные реакции: регистрировали нежелательные реакции во время применения препарата.

Статистический анализ

Исходные характеристики пациентов анализировали для определения абсолютной частоты и процентных значений для категориальных параметров; средние значения и стандартное отклонение использовали для вычисления непрерывных количественных параметров. Критерий хи-квадрат использовали для определения гомогенности выборки в отношении исследуемых параметров. Все пациенты, которые использовали крем как минимум однократно, были включены в популяцию для оценки результатов лечения (анализ популяции рандомизированных пациентов, начавших получать исследуемый препарат). 

Результаты оценки ответа на терапию анализировали для определения абсолютной частоты и процентных отношений. Критерий хи-квадрат использовали для определения гомогенности выборки в отношении первичных и вторичных параметров эффективности.

Таблица I: Исходные характеристики пациентов на основании типов поражений


В анализ безопасности включали всех пациентов, которые использовали препарат по меньшей мере однократно. 

В клиническое исследование планировали включить 100 пациентов, и выборку стратифицировали по типу поражений (ожоги или рубцы). 

Все исследования проводили с двусторонним уровнем значимости 5%. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS Inc. для операционной системы Windows версии 15, Чикаго, штат Иллинойс.

Результаты 

Из всех пациентов, включенных в клиническое исследование (n = 100), 2 были исключены: один умер, а другой выбыл из исследования по собственному желанию; таким образом, выборка включала 98 пациентов (n=98).

У 79 (n=79) пациентов были рубцы и у 21 пациента (n=21) были ожоги (табл. I). В отношении распределения по полу отмечалось, что у мальчиков чаще наблюдались ожоги, т.е. у 47,6% популяции, тогда как у девочек преобладали рубцы, т.е. у 67,1% популяции. Европеоиды преобладали в обеих группах пациентов. 

Значимые результаты не были получены ни по одному из параметров (возраст, пол или цвет кожи), поскольку распределение в каждой группе было схожим. 

В отношении локализации поражений отмечалось, что 63,3% (n=50) рубцов располагались на туловище, а 47,6% (n=10) ожогов выходили за пределы определенной зоны. 

При определении динамики размеров поражений было отмечено, что у 44,3% пациентов с рубцами наблюдался отличный или хороший ответ на терапию, и аналогичный ответ наблюдался у 80,9% пациентов с ожогами (табл. II). 

В отношении динамики цвета поражений было отмечено, что у 95,2% пациентов с ожогами и у 72% пациентов с рубцами наблюдался хороший ответ (табл. II). 

При оценке динамики размера и цвета поражений в качестве итогового ответа на лечения было отмечено, что у 57,1% пациентов с ожогами наблюдался отличный ответ на лечение, при этом среди пациентов хороший ответ наблюдался у 57,3%; при этом уровень значимости составлял p < 0,001 (табл. II).

Таблица II: Оценка ответа на терапию на основании вариабельности ответа


При оценке динамики показателей в обеих исследуемых группах, которые использовали крем с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris, для оценки его эффективности результаты оказались положительными и очень положительными у 100% пациентов с ожогами и у 98,7% пациентов с рубцами; уровень значимости составлял p < 0,026 (рис. 2). К группе с очень благоприятным результатом относились пациенты, у которых отсутствовали следы поражений в конце периода лечения, а также тех, у кого наблюдалось улучшение более чем на 50% как по размеру, так и по цвету; удовлетворительным результатом считалось улучшение по цвету и по размеру на 25-50%, а к группе пациентов с неблагоприятным ответом относились пациенты, у которых улучшение было практически не заметным (т.е. улучшение менее чем на 25%), или же наблюдалось ухудшение. 

Нежелательные реакции в период использования анализируемыми группами крема с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris не наблюдались. Одно интересное наблюдение состояло в том, что у пациентов со смешанным цветом кожи и темным цветом кожи, у которых имелись ожоги с резидуальными гиперхромными пятнами, отмечалась пятнистая пигментация кожи до практически полного восстановления цвета кожи.

Наблюдались значительные различия прогресса в случаях, когда имелись прежде нелеченые келоидные рубцы или гипертрофические рубцы, и в случаях, когда по поводу вышеперечисленных изменений проводилось лечение. В последних случаях рубцы были более мягкими, плоскими и эстетически более приемлемыми, чем без лечения. В начале и в конце лечения делали фотографии каждого пациента.

Обсуждение 

Самую большую возрастную группу в выборке данного клинического исследования составляли пациенты, которые испытывали беспокойство по поводу физических и эстетических характеристик рубцов, что является нормальным поведением для подростков. В других возрастных группах поведение было равномерным. 

Рубцы чаще встречались у лиц женского пола, тогда как ожоги чаще встречались у лиц мужского пола. Это может быть обусловлено тем фактом, что лица женского пола чаще обращаются за помощью для улучшения своего внешнего вида, чем лица мужского пола, и это означает, что наши критерии совпадают с критериями других исследований, проводившихся на Кубе, в которых подчеркивался факт, что женщины испытывают более серьезную потребность в лечении для устранения кожных проблем и изъянов. 

Тот факт, что представители европеоидной расы преобладали в выборке, может обусловлен тем, что, согласно демографическим отчетам в стране за последние несколько лет в кубинской популяции преобладают лица европеоидной и смешанной рас. Также мы согласны с другими кубинскими авторами, которые считают этот аспект малозначимым при анализе нарушений, связанных с несчастными случаями. 

В выборке настоящего исследования рубцы располагались преимущественно на туловище, а ожоги часто выходили за пределы определенной зоны. Это может быть обусловлено тем фактом, что пациенты, включенные в клиническое исследование, были направлены дерматологической службой, которая очень часто выполняет хирургическое удаление меланоцитарных невусов или бородавок, а туловище является большой зоной их локализации. 

При нанесении крема Цикатрикс на рубцы они исчезали полностью или уменьшались в размере наполовину у значительной доли пациентов. Это наблюдение можно сравнить с результатами другого исследования, которое проводилось в Венесуэле, и в котором крем Centella Asiatica наносился непосредственно на гипертрофированные рубцы и келоиды, и наблюдались очень хорошие результаты. Результаты Zelenkova из Словакии оказались схожими с нашими. Даже в случаях, где наблюдалось лишь незначительное уменьшение размера или цвета рубцов, пораженная область становилась гладкой. 

У значительного процента пациентов с ожогами наблюдалось полное исчезновение поражений и восстановление нормального цвета кожи. В некоторых случаях отмечалась репигментация пораженной зоны с тенденцией к восстановлению нормального цвета кожи. Аналогичные результаты были получены при использовании гидрогеля, биосинтетических и антимикробных повязок в исследовании Wasiak Jason с соавторами, в котором улучшение эстетических характеристик было достигнуто за более короткий период времени при использования этих повязок для лечения ожогов. 

При использовании крема с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris значительное количество пациентов достигло улучшения клинических характеристик рубцов и улучшения их цвета, что делало их более эстетически приемлемыми. Авторы данной публикации полагают, что это непосредственно обусловлено модулирующим действием крема на воспаление в рубцовых тканях. Эти результаты сравнимы с результатами аналогичного исследования, которое проводилось в Европе, в котором наблюдались положительные изменения гипертрофических рубцов и келоидов при использовании данного крема, а также с результатами, полученными Draelos в отношении эстетических характеристик рубцов после использования геля из природных компонентов. 

При оценке общего влияния крема с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris на послеоперационные рубцы и ожоги эпидермального слоя на основании оцениваемых показателей было отмечено, что в обеих группах наблюдался очень благоприятный ответ на лечение, который, как полагают авторы исследования, в значительной степени обусловлен стабилизирующим действием на коллагеновые волокна, а также изменениями фибробластов, вызванными Centella Asiatica, в сочетании с противовоспалительным, антисептическим и заживляющим эффектом Pinus Sylvestris. Нежелательные явления не были выявлены ни у кого из пациентов.

Выводы 

Основываясь на изложенной выше информации, мы считаем, что крем с Centella Asiatica и Pinus Sylvestris является отличной альтернативой для лечения послеоперационных рубцов и ожогов эпидермального слоя, его можно наносить самостоятельно, его легко использовать и он практически не вызывает нежелательных реакций. Мы рекомендуем провести дальнейшие клинические исследования с использованием крема, основными ингредиентами которого являются Centella Asiatica и Pinus Sylvestris, для лечения кожных ожогов и рубцов, заживших вторичным натяжением. 

В магазин

Читать .pdf