Автор: Ирина ЖУКОВА кандидат медицинских наук, врач-косметолог, главный редактор журнала «Эстетическая медицина»

Основное предназначение косметологии (от греч. kosmetike – искусство украшения) – исправлять ошибки природы и делать человека красивее. Большинство проблем, которые решают врачи-косметологи, не имеет прямого отношения к тому, чем занимается классическая медицина, в частности, сохранением жизни, здоровья и работоспособности человека. Они являются, скорее, эстетическими проблемами.

Но в отличие от многочисленных средств и приемов декоративной косметики, которая лишь скрывает недостатки внешности или украшает ее, современная косметология может значительно визуально улучшить лицо и тело как женщин, так и мужчин. Начав активно развиваться только во второй половине ХХ века, это направление сегодня представляет собой одну из самых быстро прогрессирующих отраслей медицины, и для этого есть немало причин. Во-первых, стиль современной жизни диктует высокие требования общества, да и каждого отдельного человека к внешности; во-вторых, старение населения и увеличение продолжительности активного трудового периода требуют сохранения эстетической привлекательности. И, наконец, требования к большинству средств эстетической косметологии, которые являются так называемыми medical devices, или изделиями медицинского назначения, не столь строги, как к фармакологическим препаратам, поэтому выведение их на потребительский рынок занимает гораздо меньше времени и инвестиций. Кроме того, оказание подавляющего большинства услуг, относящихся к эстетической медицине, на коммерческой основе также стимулирует развитие этой отрасли.

Сегодня используется большое количество средств и методов в борьбе за красоту, но, бесспорно, самыми популярными процедурами эстетической косметологии являются ботулинотерапия, инъекционная контурная пластика и нитевые методы. Мезотерапия и биоревитализация получили распространение в нашей стране и в некоторых странах Европы, однако они представляют собой варианты интенсивного ухода за кожей и не оказывают столь меняющего внешность человека эффекта, как эта «эстетическая триада». Представляя собой, в общем-то, несложные врачебные манипуляции, данные методы широко признаны врачами и пациентами. Но со временем стали возникать проблемы, причем не медицинского, а, скорее, эстетического характера. Ведь далеко не всегда врач обладает художественным вкусом, а пациент правильно оценивает свою внешность. К тому же не все методы могут давать  выраженный, гармоничный результат при коррекции той или иной проблемы, а некоторые эстетические нарушения до сих пор не имеют эффективного способа лечения. Поэтому журналы и интернет пестрят фотографиями так называемых «жертв» эстетической медицины, их часто можно встретить и на профессиональных, и на светских мероприятиях.

Предвижу недовольство и даже гнев коллег по поводу многих моих высказываний, представленных в этой статье, но давно созревшая идея ее написания была продиктована прежде всего опросом, проведенным среди 86 пациенток, которым было предложено оценить фоторезультаты косметологической коррекции, найденные в интернете и выложенные врачами в социальных сетях.

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ

Для того чтобы добиться гармонии при проведении эстетической коррекции, врач должен видеть и беречь индивидуальность каждого пациента, стремиться к естественности и сохранению природной красоты, уметь отличать ее от модного тренда. Поэтому на консультации помимо врачебного осмотра и определения эстетических, дерматологических и возрастных проблем, оценки качества и здоровья кожи необходимо внимательно изучить лицо пациента, причем не только в статике, но и в динамике – при разговоре, улыбке, смехе и т.д. Конечно, специалист не может не учитывать пожелания клиента, но грамотный и обладающий художественным вкусом врач просто обязан объяснять пациенту принципы гармонизации лица и сохранения индивидуальности, а не выполнять процедуры по принципу «сделать губы, как у Анджелины Джоли».

Наиболее часто к эстетическим неудачам приводят следующие факторы.
  • Неправильная оценка параметров лица.
  • Отсутствие учета возраста пациента,пола и национальности.
    Эти факторы особенно важны, поскольку нельзя, используя стандартную методику «5, 10, 17 точек объемной коррекции», добиться одинаково гармоничного результата у молодой якутки, жителя Кавказа средних лет и славянки элегантного возраста. Мы часто видим мастер-классы европейских специалистов и потом стремимся повторить их приемы на практике, но нельзя забывать, что к нам чаще всего обращаются пациенты, имеющие так называемый восточно-европейский фенотип лица с уплощенным лицевым скелетом в средней зоне, довольно выраженными скулами, небольшим размером орбиты. Для славянских женщин характерно мягко очерченное округлое лицо, и к его коррекции с помощью контурной пластики нельзя подходить так, как того требует худое, мелкоморщинистое, с редкими проявлениями гравитационного птоза европейское лицо.
  • Отсутствие эстетического вкуса у врача.
    В данном случае помочь действительно трудно. Если уж наши коллеги сами ходят с «утиными» губами, щеками, как у белочки, и «застывшим» лбом с «бровями Мефистофеля», то не следует ждать от них естественности результата при проведении коррекции пациентам. 
  • Неадекватность и недостатки метода.
  • Ошибки в выборе и выполнении процедур.
    Не все эстетические проблемы и пожелания пациента можно решить с помощью «трех китов». Индивидуумы с выраженным эластозом кожи и гравитационным птозом, дермальными морщинами, особенно в периоральной и периорбитальной зоне, а также дерматологическими проблемами (постакне, купероз) далеко не лучшие кандидаты на инъекционные методы (фото 1).
  • Экономические причины.
    Это весьма важный аспект работы, особенно при использовании филлеров и нитей. Поскольку эти процедуры недешевые, часть пациентов не могут себе позволить введение адекватного количества препарата или постановку нитей. В итоге мы имеем неудовлетворительный эстетический результат, происходит дискредитация методики, а пациент не возвращается для проведения повторных манипуляций (фото 2).

    ФОТО 1. Пациентки с выраженным гравитационным птозом. Инъекционные методы малоэффективны



    ФОТО 2. Результаты коррекции при недостаточном введении филлера

  • Слепое следование пожеланием пациента.
    Особая ситуация возникает, когда пациентка (как правило, молодая и решительно настроенная) требует от специалиста: «Сделайте то, что я хочу, или я пойду к другому врачу!». И ведь пойдет и найдет того, кто выполнит ее прихоть, и, возможно, останется довольна результатом. Но от такого массового унифицирования и стандартизации карикатурных лиц страдает престиж профессии; многим косметология представляется не как медицинская специальность, призванная лечить и исправлять, а как ремесло, способное «увеличить, накачать, подтянуть».
  • Стремление врача получить сиюминутную выгоду. 
    К сожалению, на практике бывают ситуации, когда врач изначально видит потенциальную неэффективность предлагаемой процедуры, но уговаривает пациента на нее, не желая отпускать его или направлять к другому специалисту. Чаще всего подобные случаи возникают при проведении нитевых или аппаратных лифтингов пациентам с прямыми показаниями к пластической операции – значительным слоем подкожножировой клетчатки, выраженным птозом мягких тканей, в возрасте 50+ и т.д. В результате соотношение «цена – эффективность процедуры» значительно снижается, пациент или вовсе не видит клинического эффекта, или его продолжительность измеряется несколькими месяцами, а затем требуется повторная процедура (фото 3).

ФОТО 3. Пациентки, которым был выполнен нитевой лифтинг при наличии прямых показаний к проведению пластической операции

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

Гипертрофия губ и скул

О губах нужно говорить отдельно, поскольку над перекачанными губами не издевается только ленивый. Именно гипертрофированный объем, причем как всей красной каймы, так и только контура губ (фото 4) создает искусственную, порой комическую внешность. Кроме того, при артикуляции перекачанные губы двигаются совершенно не так, как натуральные. Имеет значение также характер прикуса и расстояние от носа до верхней губы, которая лежит на верхних зубах. Последние расположены по отношению к нижним зубам с выступом вперед, и увеличение верхней губы нередко приводит к ее подъему, что особенно заметно в профиль (фото 5).


ФОТО 4. Гипертрофия контура верхней губы


ФОТО 5. Подъем верхней губы и сокращение расстояния между носом и губой

Гиперкоррекция слезной и пальпебромалярной борозды

Данная ошибка приводит к излишнему подъему щеки, сужению глазной щели снизу и формированию азиатских черт лица (фото 6).


ФОТО 6. Гиперкоррекция скуловой зоны

Коррекция носогубной складки при интактной средней зоне лица

Чаще всего с помощью филлеров выполняется коррекция носогубной складки. Нередко с жалобами именно на ее наличие обращаются пациенты, и с восстановления этой зоны в свое время началось использование метода. Но за кажущейся простотой иногда лежит весьма сложная проблема. По классификации, предложенной Е.Б. Лапутиным, носогубные складки могут иметь различную форму. Штрих-складка представляет собой линейную тонкую поверхностную морщину без депрессии подкожных тканей, которая хорошо корректируется путем введения даже небольшого количества филлера. Gap-складка – это выраженная кожная борозда, образующаяся вследствие атрофии не только кожи, но и подкожных тканей. Чтобы исправить этот дефект, необходимо послойное введение филлеров различной плотности: в глубокие слои – более плотного, в поверхностные – более мягкого, причем делать это лучше последовательно, с интервалом в 2–3 недели. Нередко коррекция такой формы носогубной складки требует предварительного восстановления объема средней зоны щеки, в противном случае большое количество филлера только утяжелит нижнюю треть лица и подчеркнет уплощенность средней зоны. При наличии градиентной складки наблюдается значительный перепад высоты щеки и верхней губы (фото 7). В данном случае возможна только частичная коррекция, и наилучшие результаты получаются после предварительного липолиза в области нависания щеки (фото 8).


ФОТО 7. Классификация носогубных складок по Е.Б. Лапутину


ФОТО 8. Результаты интралипотерапии при коррекции носогубной складки


ФОТО 9. Ошибки при введении ботулотоксина

Ботулинотерапия

Говоря о ботулинотерапии, следует выделить следующие основные причины получения стандартных, некрасивых (особенно в движении) и совсем не помолодевших лиц.

  • Изолированная коррекция отдельных зон и нарушение соотношения мышечного тонуса. 
    Как правило, врач использует ботулотоксин (БТ) при работе в верхней трети лица, поскольку мимическая активность мышц этой области раньше всего приводит к образованию дермальных морщин. К тому же эти морщины хорошо корректируются с помощью БТ. В нижней и средней трети лица невозможно применять полноценные дозы ботулотоксина из-за большой функциональной нагрузки на мышцы, особенно в периоральной области. Но адекватно расслабить мышцы нижней трети лица и шеи необходимо для создания гармоничного и красивого образа. Особенно заметными нарушения соотношения мышечного тонуса в разных группах мышц лица становятся при активных мимических движениях – разговоре, улыбке, смехе. Формирование неестественного рисунка линии бровей (подъем или опущение латерального отдела), усиление складки верхнего века являются последствиями неправильно выбранных точек введения и дозировок ботулотоксина в области лба и переносицы (фото 9).

  • Отсутствие учета природной асимметрии. 
    Полностью симметричных лиц не бывает, да это и некрасиво. Многие, вероятно, видели в сети фотошутки с лицами всемирно известных кинокрасавиц, которые разделены пополам и соединены по 2 левые или 2 правые половинки. Оба результата получались намного хуже, чем несимметричный оригинал. Для определения адекватных дозировок препарата при проведении процедуры ботулинотерапии необходимо учитывать природную асимметрию костного скелета и мягких тканей, а также мышечного тонуса. Учет асимметрии лица необходим и при проведении инъекционной контурной пластики. На практике крайне редко вводится одинаковое количество филлера справа и слева, особенно это касается носослезной и носогубной борозды, средней зоны щеки, объема и контура губ. Обязательно нужно помнить о том, что отсутствие зубов на каком-либо участке челюсти приводит к резорбции костной ткани в этой зоне и создает дополнительные и весьма сложные для коррекции зоны асимметрии на лице (фото 10).


ФОТО 10. Исходная асимметрия; трудности при эстетической коррекции

Татуаж

Еще одной популярной процедурой, призванной дарить красоту, но, к сожалению, нередко уродующей пациенток, является перманентный макияж, или татуаж. Процедура не относится к врачебным, однако последствия от некачественного ее выполнения приходится лечить косметологам. Ликвидировать ошибки таких «художников» с минимальными потерями помогают высокотехнологичные лазеры (фото 11)


ФОТО 11. Пациентки с некачественно выполненным перманентным макияжем

Суммируя все изложенное, хочется обратиться к коллегам с призывом: не стремитесь добиться результата в тех зонах, где это невозможно или очень трудно сделать, используйте адекватные методы коррекции эстетических недостатков, не идите на поводу у пациентов и не стремитесь заработать быстро и много. Антивозрастная косметология, по моему мнению, должна быть направлена, в первую очередь, на омоложение кожи, придание ей свежего, цветущего вида, а также на мягкую коррекцию конституциональных или возрастных изменений и сохранение индивидуальной красоты человека.


Источник: Журнал по прикладной эстетике. Les nouvelles esthetiques. Новости эстетики. №116. 2017 г. №1