Невус или меланома?

Как уже говорилось, новообразования кожи должны быть предметом повышенного внимания и онкологической настороженности.

Если гистологическое исследование выявляет злокачественные процессы, пациент направляется на лечение к онкологу. Медицинская статистика свидетельствует, что ранняя диагностика способна предотвратить фатальное развитие этих процессов.

Главное — вовремя заметить

Пигментные образования кожи, имеющие вид коричневых пятен и бляшек, иначе говоря, родинки, специалисты именуют невусами (еще о проблемах гиперпигментации кожи — далее, стр. 27). Чаще представляющие собой доброкачественные опухоли, невусы образуются из меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин. Невусы можно отнести к так называемым визуальным опухолям, поскольку их возникновение, рост и внешние трансформации происходят на глазах у пациента. Именно поэтому очень важно предельно внимательно отнестись к появлению такого образования, правильно интерпретировать изменения уже существующего, чтобы вовремя обратиться к специалисту и не оказаться перед грозным диагнозом — меланома.

Меланома — довольно редкая опухоль кожи, которая, как и невусы, возникает из меланоцитов, но относится к категории злокачественных. Широко распространенное мнение о ее фатальности связано, несомненно, с поздней диагностикой. Изъязвление, некроз по поверхности бляшковидного образования, кровоточивость, появление мелких узелков в коже по периферии, — именно эти внешние признаки, характерные для поздних стадий развития заболевания, обычно и описывает учебная литература. При том, что ранние признаки меланомы хорошо известны, на них, к сожалению, не всегда обращается должное внимание пациента и врача.

Специалисты отмечают, что для благоприятного прогноза нужна не только своевременная диагностика, но и выявление так называемых предмеланомных процессов. Далеко не все невусы имеют риск по малигнизации, т. е. трансформации в меланому, фоном для ее возникновения служат лишь некоторые невусы особых гистологических форм.

В косметологические учреждения наиболее часто обращаются пациенты со вполне доброкачественными пигментными опухолями кожи меланоцитарного генеза, относящимися к категории невусов. Пятна и бляшки, относящиеся к этой категории невусов, могут быть различного размера и окраски — от светло-желтого до черного; известны также экзофитные образования в виде полипов. Внешние проявления невусов связаны, как правило, с гистологическими вариантами их строения.

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия

Мы остановимся на наиболее опасной разновидности невусов, на фоне которых может возникнуть злокачественная меланома. К подобной группе риска относятся диспластичные невусы, или лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД).

Диспластичный невус, как следует из названия (дис — нарушение, плазия — созревание), — атипичное образование, результат нарушения созревания клетки. Речь идет об увеличении ядер, изменении ядерно-цитоплазматического соотношения, клеточном полиморфизме.

В настоящее время уже достаточно данных, чтобы считать, что злокачественные опухоли не возникают de novo, т. е. в неизмененных тканях; фоновым изменением при малигнизации клеток является в первую очередь дисплазия клеток.

Пятна ЛМД выявляются в молодом и среднем возрасте, носят обычно множественный характер, но могут встречаться и единично. Способность озлокачествляться в меланому в 30—45% случаев через сравнительно короткий (от 3 до 9 лет) промежуток времени с момента возникновения — один из поводов особого внимания специалистов.

Пятна лентигинозной меланоцитарной дисплазии, как правило, плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, имеют округлую форму, довольно четкие границы, окраску от коричневого до черного цвета, достигают в диаметре от 5 до 12 мм (синдром крупных атипичных невусов) и отличаются отсутствием волос. Располагаются они преимущественно на спине, плечах, ногах, реже — на ягодицах и руках, изредка — на слизистых оболочках.

В клинической диагностике лентигинозной меланоцитарной дисплазии эффективно использование лупы или дерматоскопа. При подобном исследовании выявляется некоторая неоднородность окраски в виде множества точек, сливающихся и укрупняющихся на отдельных участках. При нарастании выраженности дисплазии отмечаются очаги слабой депигментации и усиление пестроты окрашивания пятна, можно также обнаружить блеск. При первичном осмотре важное значение имеет не только дифференциальная диагностика лентигинозной меланоцитарной дисплазии с другими вариантами невусов, но и диагностика начала возможной малигнизации.

Ранними признаками развития меланомы на фоне лентигинозной меланоцитарной дисплазии являются:

1. ощущения зуда и распирания в области пятна;
2. сферическое выбухание пятна или его участков над поверхностью кожи;
3. натяжение, блеск, потеря кожного рисунка над выступающими участками;
4. изменение окраски;
5. появление припухлого, розоватого венчика вокруг пятна.

При гистологическом исследовании характерным признаком ЛМД в первую очередь является дисплазия меланоцитов; при этом обязательны еще два признака — реактивные изменения эпидермиса и реакция дермы. При диагнозе ЛМД в гистологическом заключении должна быть обязательно установлена степень выраженности дисплазии — это необходимо для того, чтобы определить степень риска трансформации в меланому.

В зависимости от количества и локализации диспластичных меланоцитов выделяют 3 степени лентигинозной меланоцитарной дисплазии:

1. Меланоциты расположены цепочкой в отдельных базальных отделах эпидермиса.
2. Меланоциты формируются в виде сот.
3. Меланоциты, сливаясь, занимают нижние отделы эпидермиса.

При третьей степени ЛМД диагностику заболевания облегчает знание его отличительного признака — отсутствие распространения меланоцитов в верхние отделы эпидермиса.

Тактика лечения

На основании приведенных клинико-морфологических особенностей ЛМД авторами статьи проводилась диагностика и лечение этой патологии. Обратившись к результатам исследований, проведенных за последние три года в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, можно сообщить: лентигинозная меланоцитарная дисплазия была выявлена у 60 пациентов, у двоих было удалено по два пятна ЛМД. У трех пациентов на фоне лентигинозной меланоцитарной дисплазии была обнаружена меланома I—II уровня инвазии (т. е. проникновения злокачественных клеток вглубь тканей) по Кларку. В 18 случаях выявлялась комбинация ЛМД с различными типами невусов — смешанным, внутридермальным, Шпиц-невусом и гигантским врожденным невусом.

В случаях лентигинозной меланоцитарной дисплазии врачебная тактика была следующей:

1. При обнаружении пятна, подозрительного по ЛМД, проводился тщательный осмотр всего кожного покрова, так как при данной патологии характерна множественность проявления.
2. Удаление пятна осуществлялось преимущественно хирургическим методом в пределах здоровых тканей, отступая от образования не менее 0,3—0,5 см.
3. гистологическое исследование.
4. При установлении диагноза пациент был информирован о характере заболевания и его особенностях. Было рекомендовано наблюдение за кожным покровом на предмет появления новых пятен ЛМД.

Отметим, что, несмотря на возможность неблагоприятного развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии и ее преобразования в меланому, большинство наблюдений, проведенных в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, указывают на возможность доброкачественного развития ЛМД с формированием структур безобидного внутридермального невуса или его других вариантов.