Отбеливающие процедуры при пигментации

Современная дерматокосметология уделяет большое внимание вопросам коррекции различных изменений кожи, и, пигментация на лице не является исключением. К косметологам обращаются пациенты, которых беспокоит появление на коже как очагов более темного цвета, так и участков с потерей пигмента. Эти косметические недостатки называются дисхромия (нарушения пигментации). Изменения, характеризующиеся потерей цвета, носят название гипопигментации (гипомеланозы), а появление очагов с более темной окраской – гиперпигментация (гипермаланозы).

Согласно статистике, число пациентов в последнее время увеличивается. Чтобы помочь пациентам избавиться от этих проблем, нужно знать этиологию и патогенез, выявить причины и механизмы, приводящие к различным видам гиперпигментаций.

Роль меланина в пигментации на лице лечение пигментации

Цвет кожи человека – пигментация – определяется наличием, количеством и вариантом локализации пигмента в коже. Основными цветообразующими ферментами являются меланины. Эумеланин определяет окрашивание кожи в черный цвет, феомеланин дает оттенки от желтого до красно-коричневого. Общепринятой классификации нарушений пигментообразования нет.

Нарушения пигментации группируются следующим образом:

• по происхождению – врожденные и приобретенные, первичные и вторичные (постинфекционные,
• поствоспалительные)
• по распространенности окраски – гипер-, гипо- и ахромии.

Терапевтический курс осветления кожи строится по определенному алгоритму и включает следующие обязательные и дополнительные этапы:

• Диагностика;
• Курс отбеливающих процедур (пилинги, фото-, лазерная терапия);
• Ежедневный уход за кожей;
• Фотозащита;
• Антигомотоксическая терапия;
• Нутрицевтическаяподдержка.

На первой консультации необходимо выяснить, проводилась ли отбеливающая терапия ранее, если проводилась, то какими методами и средствами, как долго и с каким результатом. После этого начинается собственное «расследование».

Прежде чем ставить диагноз следует учитывать анамнез: сроки появления гипермеланоза, его локализацию, распространенность, форму пятен, цвет кожи, связь с заболеваниями кожи и/или внутренних органов, приемом медикаментов, инсоляцией, проведением косметических, дерматологических манипуляций. Чтобы грамотно поставить диагноз, нужно знать, при каких внутренних заболеваниях появляются пигментные пятна. Например, пигментация боковых поверхностей шеи свидетельствует о заболевании печени, пигментация на лице вокруг рта – о патологии органов желудочно – кишечного тракта, линейный меланоз лба связан с проблемами центральной нервной системы, пигментация боковых поверхностях лица, на скулах – о приема контрацептических препаратов, пигментация на руках, на спине – возрастные (синильные), связанные с иммунно - гормональным нарушением и т. д.

В дифференциальной диагностике гиперпигментаций огромное значение имеет осмотр с помощью лампы Вуда. При этом удается определить глубину депонирования пигмента и, соответственно, правильно разработать тактику лечения пигментации на лице, спрогнозировать результат терапии, так как внешние проявления на коже, выявляемые при осмотре в лучах лампы Вуда, коррелируют с гистологическими данными.

Решая проблему коррекции гипермеланозов, косметолог должен принимать во внимание индивидуальные особенности меланогенеза, выясняя, находятся ли меланоциты в нормальном функциональном состоянии, характерном для данного типа кожи, или отмечается их гиперреактивность. При отбеливании врожденных гипермеланозов и естественной конституциональной пигментации следует учитывать тот факт, что меланоциты имеют общее эмбриональное происхождение с нейронами тканью, и, воздействуя на меланогенез, мы косвенно влияем и на нервную систему, что немаловажно для здоровья человека. Важно определиться и с типом гиперпигментации, выяснить, не является ли она временной, обусловленной беременностью, приемом фармпрепаратов. В таком случае встает новый вопрос – можно ли отменить или заменить назначенные лекарства. В случае беременности (иногда даже ее планирования), кормления грудью категорически запрещены к применению некоторые средства и методы отбеливания. Уже на стадии сбора анамнеза следует выявить наличие сопуствующих заболеваний, эндокринный статус пациента. Возможно, для этого провести дополнительное обследование.

Возраст пациента также имеет значение для выбора метода отбеливания – мягкого, поэтапного или быстрого, агрессивного. Неизбежное возрастное снижение регенераторных возможностей кожи накладывает ограничения на использование агрессивных методов. В любом случае, при обработке больших площадей используются более щадящие методы. В детском, подростковом и юношеском периоде не принимаются методы, оказывающие общесистемное действие.

Воздействие на пигментообразование в коже должно быть обоснованным, комплексным, щадящим и безопасным.

Если все же приходится прибегать к агрессивному воздействию, важно оценить риск возможных побочных эффектов и осложнений, чтобы свести их минимуму. Самое главное, в нашей работе, то что, пациента следует честно проинформировать о возможных результатах, побочных эффектах, осложнениях и подписать протокол о добровольного информированного согласия.

Составляя индивидуальную программу, необходимо учесть все пожелания пациента, начиная от планируемых сроков получения положительного результата и заканчивая его финансовыми возможностями. Нельзя оставлять без внимания особенности психики, организованность, возможность поддержания обратной связи.

С целью осветления кожи проводятся пилинги с гликолевой, миндальной, азелаиновой, молочной, лимонной, 15-25% ТСА, ретиноевой, а также ферментативные пилинги, аппаратная дермабразия.

Поверхностные пилинги:

1. Способствуют отшелушиванию мертвых клеток эпидермиса с уже отложившимся меланином;
2. Утончают роговой слой эпидермиса и способствуют проникновению отбеливающих ингредиентов;
3. Адаптируют кожу к проведению отбеливающих процедур;
4. Подготовливают кожу к проведению срединных и глубоких пилингов.

Срединные пилинги проводятся с помощью 30-40% ТСА, ретиноевой кислоты, кофейной кислоты, путем лазерной шлифовки или дермабразии.

Цель – поверхностной и дермальной пигментации (мелазма, возрастное лентиго, посттравматическая, поствоспалительная гиперпигментация на лице).

В случае мелазмы, поствоспалительной и ятрогенной гиперпигментации результат отбеливания с помощью срединного пилинга предсказать сложно, поскольку пигмент находится в глубоких слоях кожи, которые расположены ниже уровня действия пилинга. Возможна активация меланоцитов под действием кислоты и развитие более грубой дисхромии. Поэтому при планировании срединного пилинга надо обязательно предусмотреть предварительную подготовку кожи с помощью курса поверхностных пилингов. Ее цель – выравнивание толщины рогового слоя эпидермиса для обеспечения равномерной пенетрации компонентов состава для срединного пилинга. Такую подготовку можно сочетать с депигментирующей терапией.

На весь период процедур обязательно назначение домашних отбеливающих препаратов и использование солнцезащитных средств с химическими и физическими фильтрами (SPF 20 и выше) Предпочтение следует отдать фотопротекторным средствам, разработанным производителями профессиональной косметики .Рекомендуется антиоксидантная поддержка кожи и организма в целом, особенно в случае поствоспалительной, посттравматической, ятрогенной пигментации. Глубокие пилинги проводятся с помощью фенола, механическая дермабразия, лазерная шилифовка, устраняют глубокую дермальную пигментацию. Эти процедуры являются стрессом не только для кожи, но и для организма, поэтому и требуется продолжительный реабилитационный период. Феномен «мраморной кожи», когда однавременно наблюдаются участки кожи с различной окраской (от бледно-розового до фиолетового), связан с посттравматическим нарушением сосудистой реакции, а также с визуализацией микрососудистого русла в резултате изменения структуры эпидермиса и дермы.

Важно отметить, что осложнение часто всего бывает при не правильной реабилитации: например пациенты (ки) не хотят приобрести профессиональные средства или не соблюдают все рекомендации врача дерматокосметолога.

Ежедневный уход

Повседневный уход за кожей преследует цель разрушения меланина и подавления его синтеза. Для химической инактивации уже выработанного меланина издавна использовались средства, содержащие ртуть, висмут, перекись водорода. В настоящее время они не применяются в связи с высокой токсичностью. Метиловый эфир гидрохинона менее токсичен и обладает комплексным действием, угнетая выработку меланина и стимулируя его разрушение в клетках. В состав отбеливающих средств включают арбутин, азелаиновую, койевую кислоты и другие активные ингредиенты.

Отбеливающая активность аскорбиновой кислоты обусловлена ее способностью блокировать тирозиназу и нарушать образование ДОФА-хрома из ДОФА-хинона. Также витамин С участвует в преобразовании меланина в его бесцветный аналог – лейкомеланин. Кроме того, аскорбиновая кислота активно воздействует на ткани мезодермального происхождения: стимулирует синтез коллагена (в составе дермального матрикса и стенок сосудов), мукополисахаридов, снижает продукцию матричных металопротеиназ(ферментов, разрушающих коллаген), является антиоксидантом и клеточным фотопротектором (благодаря ингибированию фактора транскрипции генов, индуцированного УФ-облучением), обладает противовоспалительным действием.

Витамин С широко применяется при лечении пигментаций любого генеза в сочетании с эритозом, куперозом, розацеа, акне, при хроно- и фотостарении кожи, на этапах подготовки к пластическим операциям, срединным и глубоким пилингам, особенно у курящих. С помощью мезотерапии активный витамин С можно ввести на любую глубину.

Гликолевая кислота осветляет кожу за счет угнетения продукции меланина, способствует более равномерному распределению гранул меланина в эпидермисе, оказывает отшелушивающий эффект. При использовании составов для пилинга, содержащих гликолевую кислоту в высокой концентрации и имеющих низкое значение рH, следует помнить об их раздражающем действии и принять меры по предупреждению окислительного стресса и воспаления. Следствием этих процессов могут быть ятрогенные осложнения в виде постпилинговой травматической гиперпигментации.

К преимуществам гликолевой кислоты можно отнести ее плейотропное действие на кожу: она устраняет гиперкератоз любого генеза, в том числе фолликулярный, стимулирует синтетическую и пролиферативную активность фибробластов, повышает гидратацию эпидермиса посредством увеличения содержания в коже функционального активного NMF и модуляции синтеза церамидов. Кроме того, гликолевая кислота активизирует защитные системы кожи за счет выброса факторов роста и стимуляции микрофагов.

Миндальная кислота также относится к группе альфа-гидроксикислот и оказывает на кожу действие, аналогичное гликолевой. С другой стороны, ее химическая структура схожа с некоторыми антибиотиками, поэтому миндальная кислота обладает ярко выраженной противовоспалительной и антибактериальной активностью. Этот пилинг обладает гораздо меньшим раздражающим действием, в связи с чем может проводиться на тонкой чувствительной коже и при куперозе. Безопасен при работе с кожей 3 -4 фототипов по Фицпатрику, так как не осложняется постпилинговой гиперпигментацией.

Миндальную кислоту (феноксигликолевая или амигдаликовая) получают посредством гидролиза экстракта горького миндаля, стимулирует синтез коллагена и клеточную регенерацию: миндальные пилинги идеальны для подготовки к срединным химическим и механическим пилингам (предотвращение грамотрицательных бактериальных инфекций).

Профилактика

Для профилактики гиперпигментации используют средства, уменьшающие воздействие на кожу Уф-излучения. В их состав входят химические (поглощающие Уф-лучи) и физические фильтры (поглощающие, отражающие и рассеивающие УФ – лучи). Многие соединения из группы «химической защиты» (аминобензойная кислота, бензофеноны, циннаматы(соли коричной кислоты) , эфиры ПАБК) в свою очередь обладают фотосенсибилизирующей активностью, поэтому при склонности к гиперпигментации рекомендуется солнцезащитная косметика с физическими фильтрами(оксиды титана и цинка), которые практически не аллергены и могут применяться пациентами даже с очень чувствительной кожей.

Необходимость в применении фотозащитных средств определяется:

• фототипом кожи – людям с первой, второй, третьей фототипами защита от солнца необходима для профилактики ожогов и заболеваний кожи;
• состоянием кожи после некоторых косметологических процедур( пилингов, дермабразии, лазерной шилифовки, курса отбеливания кожи, диатермокоагуляции, пластических операций);
• эстетическим состоянием кожи( угревая болезнь, чувствительная кожа, дисхромии, в т.ч. витилиго) – фотопротекция используется для профилактики гиперпигментации;
• физиологическим состоянием организма (беременность, кормление грудью);
• наличием соматических заболеваний (нарушения эндокринного статуса).

Защитные препараты назначаются в обязательном порядке при приеме фотосенсибилизаторов. В целом же фотопротекция показана все, начиная с младенцев, в целях профилактики ожогов, гиперпигментации, сосудистых новообразований, фотодерматитов, розацея, онкопатологии, фотостарения кожи.

При коррекции гипермеланозов используются средства с SPF 20 и выше (так называемый солнцезащитный блок).

Общие правила проведения химического пилинга пациентам с гиперпигментациями:

1. Строгая сезонность: оптимальный период – с октября по январь
2. Обязательная длительная предпилинговая подготовка: 2 недели перед проведением поверхностных пилингов и до 4-х недель при проведении поверхностно-срединных пилингов. Для уменьшения риска развития поствоспалительной гиперпигментации рекомендуется использовать блокаторы тирозиназы (койевая, аскорбиновая, азелаиновая кислоты и другое)
3. При проведении ТСА – пилинга с целью коррекции пигментных пятен не рекомендуется использовать составы с концентрацией кислоты выше 15% - это позволяет значительно снизить риск развития поствоспалительной гиперпигментации.
4. В постпилинговый период(1-5 дней) рекомендуется применение антиоксидантов (а-токоферола, В –каротина, убихинона, аскорбилфосфата магния, селена, мелатонина, N – ацетилцистеина, фитоэстрагенов). Это необходимо для купирования воспаления и профилактики поствоспалительной гиперпигментации.