Автор: Мария ИГНАТЮК кандидат медицинских наук, доцент, зав. учебной частью кафедры косметологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (Санкт-Петербург)

В середине прошлого века ученые пришли к выводу, что нет корреляции между формированием акне и диетой. Данное мнение поддерживалось дерматологами на протяжении последующих десятилетий. Однако сами пациенты отмечали связь между пищевым поведением и проявлениями акне. В статье представлены современные доказательства взаимосвязи между патогенезом акне и употреблением в пищу углеводов, молочных продуктов, омега-3 жирных кислот, антиоксидантов, цинка, витами на А и йода.

УГЛЕВОДЫ

Исследования показали, что тяжесть проявлений акне может быть связана с употреблением пищи с большим содержанием сахара. В дальнейшем в этом плане оценивались
и угле воды. Большинство ученых применяют гликемический индекс (GJ) для оценки уровня глюкозы и инсулина в плазме при употреблении различных продуктов и затем соотносят эти данные с клиническими проявлениями. Наиболее интересны случаи корреляции между гликемическим индексом и тяжестью проявлений акне, наблюдаемые при исследовании людей так называемого «незападного общества», употребляющих очень мало высокорафинированных продуктов с высоким гликемическим индексом. Так, в 2002 году Gordian с коллегами при об-
следовании 13 000 жителей Папуа – Новой Гвинеи и Парагвая не обнаружили ни одного случая акне, при этом влияние окружающей среды и генофонд не учитывались. Используемый с 1981 года в медицинской практике гликемический индекс является установленной количественной единицей измерения потребляемой пищи, отражает скорость ее расщепления, а также изменяющийся уровень глюкозы и инсулина в плазме. Такой тест, как гликемическая нагрузка, был разработан в 1997 году для количественного определения уровня глюкозы и инсулина путем умножения гликемического индекса на объем и количество углеводов. К продуктам с низким гликемическим индексом относят овощи и зерновые, а высокий гликемический индекс характерен для более рафинированных углеводов, таких как белые макароны, каши, чипсы, выпечка или продукты, приготовленные из белой муки. Влияние раздельной диеты на тяжесть проявления акне не доказано. Существует мнение, что потребление продуктов с высоким гликемическим индексом коррелирует с более тяжелыми проявлениями акне. Однако сегодня механизмы этой зависимости изучены только на теоретическом уровне. По одним представлениям, акне – это побочный эффект гиперинсулинемии, а также ее стимуляции при различных эндокринологических заболеваниях, которая осуществляется при участии инсулин-связанного фактора роста, связывающего белка-3 (JGFBP-3) и ретиноид-связанных каскадов. Гормон роста (GH) выделяется гипофизом и стимулирует GH-рецепторы в печени, что формирует и высвобождает JGF-1, вызывающий опосредованные эффекты GH. JGH-1 также является маркером для GH, который потенциально вовлечен в патогенез акне. JGFBP-3 связывает JFG-1 и JFG-2, а также способствует транспорту этого комплекса в плазму, причем когда с его рецепторов высвобождается JFG, JGFBP-3 становится биологически активным. Так, уровень JGFBP-3 негативно соотносится с уровнем биологически активного JGF-1. Все эти реакции могут играть определенную роль в патогенезе развития акне и таких явлениях, как продукция кожного сала, усиленный рост фолликулярного эпителия и повышенная кератинизация

Лучшей клинической иллюстрацией гиперинсулинемии и сопутствующей эндокринологической патологии, приводящих к акне, является синдром поликистозных яичников (PCOS) у взрослых женщин. Это состояние характеризуется гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, гиперандрогенией, приводящими к гиперандрогенизму, при котором развиваются такие симптомы, как гирсутизм и акне. Когда гиперинсулинемия подвергается лечению, симптомы становятся менее выраженными; это говорит о том, что гиперандрогенизм и гиперинсулинемия могут быть связаны. Например, было доказано, что состояние этих пациентов улучшалось при лечении препаратами, повышающими чувствительность к инсулину (Метформин, Пиоглитазон и др.). Более того, когда пациенты придерживались диеты с низким гликемическим индексом, уровень андрогенов у них нормализовался.

Повышение JFG-1 и тестостеронов, таких как дегидроэпиандростерона сульфат (DHEAS) и дигидротестостерон (DHT), связано с увеличением количества высыпаний, при этом JCF может влиять на продукцию тестостерона; существует и обратная связь. В одном из исследований у взрослых женщин с акне был выявлен повышенный уровень JFG-1 и JFG-1 в дополнение к DHEAS и DHT, связанный с силой воспалительного процесса и образованием комедонов. Однако у мужчин с акне не отмечалось значительного превышения уровня JFG-1 по сравнению с группой контроля, и уровень JFG-1 не коррелировал с количеством высыпаний.

Исследования, проведенные при участии женщин в постменопаузе, принимавших DHEAS, показали повышение уровня JFG-1, который способствовал активизации стероидных гормонов, являющихся предшественниками DHEAS и андрогенов.

Тем не менее GH может вызвать тяжелые проявления акне независимо от уровня андрогенов. Проведенные в 1995 году исследования женщин с акне в период постменопаузы показа ли, что они имели значительно более высокий уровень JFG-1 по сравнению с пациентками их возраста в группе контроля. Однако более высокий уровень JFG-1 не обязательно сопровождался повышением уровня андрогенов (свободного или общего тестостерона, DHEAS) или тяжестью проявления акне. В последующих исследованиях группы женщин в период постменопаузы, страдающих акне, попытались соотнести уровень андрогенов с исходным уровнем инсулина и глюкозы, а также с этими показателями, измеренными после нагрузочного теста с глюкозой (OGTT). В процессе проведения данного исследования испытуемый принимает 75 грамм глюкозы per os и через два часа у него измеряют уровень инсулина в сыворотке. В дальнейшем сравнивали эти показатели с группой контроля такого же возраста и пола. Женщины с акне имели более высокий уровень DHEAS, DHT и свободного сывороточного тестостерона. Однако после проведения OGTT в этой группе были выявлены признаки инсулинорезистентности и обнаружен более высокий уровень общего инсулина. Кроме того, за 2 часа наблюдения уровень андрогенов был равнозначный в основной и контрольной группах, а общий и свободный тестостерон значимо не менялся. Таким образом, хотя у взрослых женщин с акне и высоким уровнем андрогенов после приема пищи наблюдалась гиперинсулинемия, это не продемонстрировало непосредственного или, по крайней мере, немедленного влияния на уровень андрогенов.

Серия исследований, проведенных среди мужчин с акне, показала, что продукты с низким содержанием глюкозы могут уменьшать андрогенную биодоступность и улучшать чувствительность к инсулину, но роль снижения веса остается не ясной. Когда молодые мужчины с акне придерживались диеты с низким содержанием глюкозы, они теряли вес, у них уменьшался индекс массы тела и индекс свободного андрогена, увеличивался JGFBP-1, улучшалась чувствительность к инсулину. Тем не менее не понятно, что способствовало улучшению этих показателей – снижение веса или низкое содержание глюкозы. В то же время при корректировке BMI уменьшалась значимость таких показателей, как уровень глюкозы, количество высыпаний акне и инсулинорезистентность. В последующем была изучена группа мужчин с акне, которые находились на диете с низким и высоким содержанием углеводов, но избегающие колебаний веса. Результаты показали, что в группе, потребляющей высокоуглеводную пищу, были случаи более высокого уровня андрогенов, а среди обследуемых, которые употребляли низкоуглеводную пищу, выявлено повышение JFG-1 связанных белков и увеличение биодоступности JFG-1.

Среди женщин количество обследованных не велико, но встает вопрос: какой фактор отвечает за колебания в сыворотке свободных андрогенов – гликемическая нагрузка, ее частота, влияющая на потерю веса, чувствительность к инсулину или биодоступность JFG-1? Некоторые недавно проведенные исследования, посвященные проявлениям акне при гликемической нагрузке, являются ограниченными в связи с небольшим количеством обследованных пациентов, недостаточным контролем за изменением веса, который может влиять на уровень сывороточного инсулина. Кроме того, невозможно обобщить результаты исследования женщин и молодых мужчин. Все это делает данные работы недостаточно объективными. 

Тем не менее результаты, полученные во всех работах, подтверждают, что низкая углеводная на грузка может улучшить состояние кожи при акне; более обстоятельно проведенные исследования должны утвердить эти предварительные выводы. 

МОЛОЧНАЯ ПРОДУКЦИЯ

Многие авторы, исследовавшие связи между употреблением молочной продукции и проявлениями акне, считают эту тему крайне важной. Например, в двух ретроспективных исследованиях, проведенных с интервалом в 50 лет, была оценена тяжесть проявлений акне у пациентов, употребляющих молочную продукцию. Был сделан вывод, что тяжесть акне зависит не только от употребления молочных продуктов, но и от их видов. Так, в двух группах взрослых женщин и юношей была выявлена зависимость между употреблением сливок и тяжестью проявлений акне. В исследованиях, опубликованных в 2005 году, продемонстрирована зависимость между употреблением молока и проявлением акне в 3 раз личных популяциях. Однако поскольку сами пациенты выполняли измерения и оценивали свое состояние, этого оказалось недостаточно для золотого стандарта исследования. Позже все выявленные зависимости были «ослаб лены» в ходе исследований, проведенных по эпидемиологическим стандартам, в которых коэффициенты этих связей были последовательно сведены к одному. Угреобразование при употреблении молока обусловлено способностью данного продукта повышать уровень JFG-1 и предшественников тестостерона, таких как андростендиол и DHEAS, которые разрушаются 5-альфаредуктазой с образованием DHT (дегидротестостерона), стимулирующего выработку кожного сала волосяными фолликулами. В то же время DHT может образовываться прямо из 5-альфа-редуцированного тестостерона (5-альфа-андростендиола и 5-альфа-прегнандиона), которые обнаруживаются в молоке. Так, эндогенные предшественники тестостерона в дополнение к 5-альфа-редуцированному тестостерону, поглощаемые вместе с молоком, вызывают те же патогенетические реакции с образованием DHT, которые стимулируют продукцию кожного сала и гиперкератинизацию себорейных зон.

ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Как недавно было доказано, углеводная нагрузка способна вызывать гормональные изменения, включая повышение продукции кожного сала, что связано с проявлением тяжелых акне. У подростков, употребляющих низкоуглеводные продукты, продуцируемое кожное сало отличалось высоким содержанием мононенасыщенных жирных кислот поверхности кожи (MUFAS), при этом у них отмечались незначительные проявления акне.

Повышенное образование кожного сала из-за более высокого соотношения MUFAS связано, возможно, с недостаточностью ферментов, участвующих в расщеплении жиров, что может играть ключевую роль в образовании кожного сала, его изменении и развитии акне.

Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6 могут напрямую влиять на воспалительные реакции при формировании акне. Жирная пища в типичных западных диетах состоит из омега-6 жирных кислот, а в «незападных» и неразвитых странах (в местах проживания охотников, диких племен) она включает большое количество омега-3 жирных кислот, содержащихся в рыбе, дичи, овощах. Соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот в пище, употребляемой жителями Северной Америки, составляет 20:1, а экспертами рекомендуется соотношение 2:1. Предшествующие исследования Cordain и соавторов связывали низкую распространенность акне среди «незападного» населения с употреблением продуктов с низким содержанием углеводов. Однако, по-видимому, это было обусловлено употреблением пищи с более высоким соотношением омега-3 к омега-6, что могло быть фактором, уменьшающим гормональные и воспалительные реакции при развитии акне. Во-первых, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (PUFAs) связаны с более низким уровнем JFG-1; во-вторых, они могут подавлять продукцию цитокинов, ингибируя образование лейкотриена В4 (LTB4), который вызывает воспалительные акне.

Кроме того, противовоспалительные эйкозаноиды простагландин Е2 (PGE2) и LTB4 – образуются из омега-6 жирных кислот, например арахидоновой кислоты (АА). Омега-6 жирные кислоты, выделенные из рыбы, такие как эйкозапентаеновая (ЕРА) и дексагексагеновая (DHA), могут ингибировать превращение арахидоновой кислоты в простагландин Е2 и лейкотриен В4. На основании проведенных исследований ученые предположили,что определенная концентрация омега-3 жирных кислот в организме может поддерживаться эстрогеном: это предполагает новый подход к применению пероральных контрацептивов и их влиянию на акне. Было обнаружено, что у женщин, которые употребляют пероральные контрацептивы, уровень DHA повышается, а при назначении тестостерона – снижается. В то же время назначение эстрадиола мужчинам и транссексуалам приводило к увеличению уровня DHA. Вполне возможно, что эстрадиол, содержащийся в противозачаточных таблетках, оказывает положительный эффект при лечении акне, повышая уровень полиненасыщенных жирных кислот.

Тем не менее существует очень мало исследований, в которых установлена корреляция между потреблением омега-3 и омега-6 жирных кислот и развитием акне. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в 1961 году, была установлена связь между употреблением большого количества рыбы (источника омега-3 жирных кислот) и уменьшением проявлений акне. В более поздней работе (2008) было показано, что употребление в пищу добавки омега-3 способствовало снижению тяжести акне и уменьшению случаев появления воспалительных элементов, а также улучшению состояния пациента.

АНТИОКСИДАНТЫ

Окислительный стресс и продукция реактивных форм кислорода (свободных радикалов, ROC) нейтрофилами способствует проявлению акне. У некоторых пациентов с акне установлен низкий уровень антиоксидантов, поэтому у них снижена способность к устранению свободных радикалов. Этим больным показано применение антиоксидантов. Перекрестные исследования установили, что уровень эндогенных антиоксидантов, таких как глюкозо-6-дегидрогеназа и каталаза, известных как витамины А и Е, ниже у пациентов с акне. Более того, данные больные по сравнению с контрольной группой имели достоверно более высокий уровень малондиальдегида (МДА), который является маркером перекисного окисления липидов и оксидантного повреждения. Активность как селениума, так и селениумзависимой глутатион пероксидазы ниже у пациентов с акне по сравнению с группой контроля, однако информация, подтверждающая пользу применения этого элемента, недостаточно изучена.

В научных экспериментах продолжают исследовать роль свободных радикалов и антиоксидантов в формировании акне. Например, эпигалокатехин-3-галлат (EGCG) – антиоксидант, обнаруженный в зеленом чае, способствует снижению продукции кожного сала при его применении на коже мужских особей хомячков. Флавоноид с антиоксидантными свойствами, известный как нобилетин, обнаруженный в цитрусовом соке, способствовал уменьшению у этих животных липогенеза и клеточной пролиферации сальных же лез, облегчению экскреции кожного сала из созревших себоцитов. Цветок Impatiens balsamina, который используют в восточной медицине, содержит флавоноид камферон и кверцетин, обладающие бактерицидным действием в отношении Рropionibacterium acnes. Такие же свойства проявляет хорошо известный фитоалексин ресвератрол, который содержится в шкурке красного винограда, красном вине, орехах, шелковице, ели, эвкалипте.

Выводы, связанные с ролью антиоксидантов в улучшении проявлений акне, недостаточно обоснованы и базируются исключительно на данных о повышении уровня ROC у пациентов. Тем не менее на значение экзогенных антиоксидантов может улучшать течение акне, хотя для подтверждения этой теории необходимы клинические испытания.

ВИТАМИН А

Как упоминалось ранее, уровень витамина А, обладающего антиоксидантной активностью, у людей с акне снижен. Человек употребляет витамин А в одной из двух форм – в виде предшественника витамина А, содержащегося в продуктах животного происхождения и всасывающегося в форме ретинола, и провитамина А – каротиноида, которым богаты окрашенные фрукты и овощи. Ретинол – одна из наиболее активных форм витамина А, он легко всасывается в кишечнике и далее превращается в ретинал и ретиноидные кислоты, которые являются двумя другими активными формами витамина А. Из 563 известных каротиноидов менее 10% могут быть превращены в витамин А в организме посредством p-каротина.

Дефицит употребления витамина А в США встречается очень редко и более характерен для развивающихся стран, где население страдает от недоедания. Тем не менее он может образоваться у людей, находящихся на строгой диете, алкоголиков, при дефиците цинка (цинк необходим для синтеза белка, строящего ретинол), а также у пациентов, предрасположенных к низкой абсорбции жиров, например, при целиакии и болезни Крона. Рекомендуемые дозы витамина А – 900 мг в сутки для мужчин и 700 мг в сутки для женщин в возрасте от 19 лет.

Дерматологи неохотно назначают дополнительно витамин А орально из-за страха развития гипервитаминоза, который может нарушать фертильность, оказывать гепатотоксический эффект, уменьшать плотность костей, вызывать патологию ЦНС (псевдоопухоль мозга). Допустимая суточная доза витамина А, не вызывающая интоксикации, для здоровых людей составляет 3000 мг в сутки. Использование витамина А в высоких дозах при лечении некоторых форм акне известно с 1982 года, когда FDA впервые одобрил препарат Изотретиноин – синтетический ретиноид, который по химическому составу похож на витамин А. В 1981 году Kligman и со авторы впервые показали, что дозы 300 000 IU для женщин и 400 000–500 000 IU для мужчин эффективны при лечении акне и других заболеваний себорейных зон. Наблюдение пациентов проводилось более 4 месяцев, и исследователи пришли к выводу, что страх гипервитаминоза в большинстве случаев был преувеличен. Наиболее частыми побочными эффектами передозировки этим препаратом были ксероз и хейлит

ЦИНК И ЙОД

Цинк является необходимым элементом для правильного развития и функционирования кожи, он обладает бактериостатическим действием в отношении P. acnes и уменьшает выработку TNF-альфа – противовоспалительно го цитокина. До 1980-х годов в основном применяли сульфат цинка, позднее – глюконат цинка, более доступный для переваривания. У пациентов с акне отмечено снижение содержания цинка. Рандомизированные исследования показали, что употребление цинка пациентами с тяжелыми формами акне улучшило их состояние, однако у пациентов со средними и легкими проявлениями акне значимых улучшений по сравнению с контрольной группой выявлено не было. Так, применение цинка целесообразно при выраженном воспалительном процессе, а при комедонах оно неэффективно. Большинство из этих первичных исследований было проведено при участии небольших групп пациентов, с недостаточным контролем диеты и назначени ем высоких доз препаратов – глюконата цинка (200 мг) и сульфата цинка (450 и 600 мг), что сопровождалось развитием побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и диа рея. Другими авторами было показано, что применение цинка может быть таким же эффективным, как и употребление тетрациклина, в то же время большое количество выявленных побочных эффектов и неудачи лечения не продемонстрировали преимуществ цинка над антибиотиками. Однако поскольку с тех пор были получены положительные результаты при применении цинка и плацебо и выявлена резистентность P. acnes к антибактериальному лечению, исследования продолжались.

Йод, содержащийся в таких продуктах, как ламинария, и употребляемый в системных препаратах, может вызвать формирование пустул. Исследования, утверждающие наличие взаимосвязи между употреблением продук тов с содержанием йода и тяжестью проявлений акне, не учитывали присутствие в этих продуктах других веществ. Например, в исследовании 1961 года показано, что употребление подростками большого количества морепродуктов, богатых йодом, приводило к снижению тяжести проявлений акне. Однако абсолютизировать эти выводы не правомерно, поскольку морепродукты содержат также много омега-3 жирных кислот. Сходным об разом употребление молока, приводящее к усилению проявлений акне, могло быть связа но с содержанием в нем йода, количество которого зависит от расположения фермы, времени года, рациона животных, использования обогащенных добавок и применения йодсодержащих обрабатывающих растворов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Длительное время считали, что питание не влияет на проявления акне, но недавние клинические исследования показали, что связь существует. Хотя на сегодняшний день клинических наблюдений недостаточно, диету следует рассматривать как фактор, влияющий на тяжесть проявления акне, основываясь на расширяющихся знаниях о гормональной и эндокринологической зависимости. Взаимосвязь между углеводной нагрузкой и акне особенно убедительна. Последующие исследования должны включать тщательный анализ женщин с поликистозом яичников, у которых проявления заболевания особенно зависят от диеты. Клинические исследования с участием большого количества пациентов смогут дать лучшие рекомендации по модификации углеводной диеты, но до этих пор дерматологи, по-видимому, будут рекомендовать пациентам с акне питание с низким содержанием углеводов.

Хотя связь между молочной продукцией и акне менее выражена, чем таковая между углеводами и акне, она тоже заслуживает внимания при назначении диеты. Точный механизм, согласно которому молоко может вызвать акне, предстоит выяснить в будущем – происходит ли это в результате гормональных сбоев или из-за нарушения JGF-1. Если принять как факт, что употребление молочных продуктов может обострять течение акне, то разумно было бы одновременно дополнить питание пациентов витамином D и кальцием, уровень которых может страдать при уменьшении количества молочных продуктов в рационе. 

Роль омега-3 жирных кислот, антиоксидантов, цинка, витамина А и йода в формировании акне также следует дополнительно изучать.

Согласно последним данным, авторы исследований советуют своим пациентам корректировать питание, основываясь на личных предпочтениях и опыте и внимательно следить за проявлениями нарушений толерантности или токсичности.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc, 2001.

2. Concerns Regarding Accutane (isotretinoin). Subcommittee on Oversight and Investigations House Committee on Energy and Commerce, December 11, 2002. Washington, D.C., FDA, 2002.

3. National Institutes of Health. IGFBP3 insulin-like growth factor binding protein 3, 2010. 

4. National Institutes of Health Office of Dietary Supplements. Dietary supplement fact sheet: vitamin A and carotenoids, 2006.


Источник: Журнал по прикладной эстетике. Les nouvelles esthetiques. Новости эстетики. №118. 2017 г. №3

Загрузить еще