Социальная значимость такой патологии, как рубцы кожи (в просторечии – шрамы) чрезвычайно высока. Довольно трудно найти человека, который никогда не сталкивался с повреждениями кожи и, как следствие, рубцами в той или иной форме. Вместе с тем до сих пор наши знания о рубцах недостаточны, фрагментарны, а порой – ошибочны. К сожалению, современная медицина пока не может похвастаться тем, что научилась управлять процессами посттравматической регенерации.

За всю свою многолетнюю практику борьбы с рубцами, начиная с 1987 года, когда я поступил в качестве адъюнкта на кафедру термических поражений Военно-медицинской академии, и по настоящее время, я тоже совершил немало ошибок, как типичных для многих врачей, так и достаточно редких. У автора накопился достаточно большой – и с течением времени все более успешный - опыт лечения разных видов рубцов; в последнее время - с использованием высокочувствительной аппаратуры. Выводами на основе своей врачебной практики, анализа большого количества клинических результатов (своих и других специалистов) и хотелось бы поделиться в настоящей статье.

Мое отношение к косметологам хочу выразить такими словами: это настоящие «товарищи по оружию», «братья и сестры» (последнее - чаще) по борьбе с общим врагом – рубцовыми изменениями кожи. Вместе с тем медицинская косметология - молодая специальность, которая еще находится в стадии становления. По этой причине и ошибки, совершаемые косметологами, имеют не только объективные, но и субъективные причины, в частности иногда излишнее доверие рекламе новых средств, в том числе препаратов против рубцов.

Итак, что нужно делать для профилактики развития рубцов кожи после выполнения косметологических процедур? На мой взгляд, здесь надо выделить следующие направления:

  1. выявление пациентов, имеющих высокую склонность к развитию рубцов;
  2. исключение действий, провоцирующих развитие рубцов кожи;проведение мероприятий, препятствующих формированию рубцовой патологии.

Иными словами, важно установить два фактора высокого риска: пациентов с предрасположенностью к рубцеобразованию и косметологические процедуры, способные вызвать развитие рубцов, а также определить способы, понижающие опасность возникновения данной патологии. Из этого следует, что профилактика рубцов – это комплекс превентивных и лечебных мероприятий, проводимых с учетом особенностей каждого конкретного случая.

Выявление пациентов, имеющих предрасположенность к развитию рубцов кожи

Развитие рубцов зависит от очень многих причин. В первую очередь важно, как происходит заживление раны (репаративная регенерация) и последующее ремоделирование ткани. Патогенез развития рубцов, безусловно, заслуживает отдельного рассмотрения. В рамках настоящей статьи следует отметить главное: с одной стороны, патологическое рубцеобразование – это хроническое пролиферативное воспаление, а с другой – болезнь, вызванная дисрегуляцией репаративных процессов. Понимание сути патогенеза рубцов в определенной степени дает ключ к их профилактике.

Своевременное выявление пациентов, у которых имеется высокий риск развития рубцов, во многих случаях позволяет избежать неприятных ситуаций. Иной раз лучше вообще отказаться от проведения процедур, связанных с риском развития рубцов (например, от удаления без острой необходимости образований кожи в области грудины), чем впоследствии нести ответственность за их появление. Опыт показывает, что многим пациентам свойственны авантюризм на ранней стадии контакта с врачом («доктор, делайте процедуру, все будет нормально, все обойдется…») и перекладывание ответственности на врача на завершающей («что же Вы мне не объяснили, что все так серьезно…»). Некоторые из них, в силу своего характера, никогда не будут соблюдать необходимые меры предосторожности, даже если их строго предупредили. Я не раз сталкивался с пациентами, которые после операции, несмотря на категорические запреты, все равно посещали солярий, применяли лекарственные препараты по своему разумению.

Итак, первая задача врача - понять, что за человек перед ним и насколько он «вменяем». Если имеются какие-либо сомнения в том, что пациент правильно понимает ситуацию и будет придерживаться необходимых предписаний, лучше всего от него (от нее) отказаться. Разумеется, оформление протокола информированного согласия является необходимой мерой.

Как же выявить пациентов со склонностью к развитию патологических рубцов кожи?

Среди показателей, которые определяют эту опасность, в литературе широко обсуждаются: смуглый (темный цвет кожи), национальность, вторая группа крови.

Давно известно, что у людей со смуглой кожей вероятность появления рубцов значительно выше, чем у обладателей светлой кожи. На этот счет имеется большое количество хорошо документированных фактов, особенно в отношении келоидных рубцов. Последние весьма часто (но не всегда) возникают в пубертатном периоде, чаще развиваются у женщин и на участках тела с повышенным содержанием меланоцитов (выраженной пигментацией). В связи с тем, что частота возникновения келоидов коррелирует с пигментаций кожи и активностью гипофиза, в свое время даже было высказано предположение, что нарушение метаболизма меланоцитстимулирующего гормона служит причиной их развития. Однако эта гипотеза до сих пор не получила подтверждения.

Установлены различия в развитии рубцов у представителей не только разных рас, но разных национальностей. Например, у коренных жителей Африки и Индии частота развития келоидных рубцов значительно выше, чем у европейцев. В то же время даже внутри одной и той же расы прослеживаются межнациональные различия. Так из народов, населяющих европейскую часть современной России, коренные жители Кавказа наиболее предрасположены к развитию рубцов. По моим впечатлениям (не подтвержденным статистическими выкладками), среди представителей государств Кавказского региона наиболее часто развиваются патологические рубцы кожи у азербайджанцев. В какой степени и каким образом меланогенез вовлечен в процесс развития рубцов кожи, до конца неизвестно. Вместе с тем, такая связь есть. Кроме того, известно, что инсоляция кожи после операции или косметологических процедур увеличивает вероятность рубцеобразования. Но повышенная склонность к формированию рубцов может быть свойственна и людям с I, II и III фототипом кожи.

Следует отметить, что смуглая кожа – лишь повод насторожиться и предположить, что есть склонность к развитию рубцов; в то же время наличие светлой кожи отнюдь не исключает полностью их появления.

Во многих случаях для того, чтобы заподозрить предрасположенность к росту рубцов, не требуется выполнять каких-либо особенных действий, выходящих за рамки повседневной работы врача. Нередко уже с первого взгляда на кожу пациента можно обнаружить грубые рубцы. Если рубцы появлялись ранее даже при незначительных повреждениях кожи, значит, могут появиться вновь. Нужно тщательно собирать анамнез (семейный, индивидуальный). Доказано, что склонность к келоидным рубцам очень часто передается по наследству. В настоящее время известны гены, в зависимости от наличия (а иногда – отсутствия) которых у человека возникает склонность к развитию патологических рубцов кожи. Выделены аутосомно-рецессивные и аутосомно-доминантные типы наследования этой предрасположенности. В недалеком будущем, я уверен, появятся диагностикумы, позволяющие выявлять такого рода пациентов.

Итак, вопрос косметолога пациенту «не было ли у Ваших родителей патологических рубцов кожи?» отнюдь не будет лишним.

Помимо генетических существуют и другие причины, повышающие вероятность развития рубцов. Это прежде всего заболевания эндокринной системы. Достаточно часто патология щитовидной железы и яичников не только создает почву для развития рубцов кожи, но и препятствует их лечению. У таких больных отмечена резистентность к проводимой терапии. В этих случаях приходится направлять пациентов к эндокринологу. Совместными усилиями все-таки удается достичь успеха. То же самое относится и к пациентам с проблемами иммунологического плана.

В заключение этого раздела хочу подчеркнуть следующее. К косметологу приходят не только здоровые люди, но и больные или имеющие предрасположенность к образованию рубцов кожи. Предотвратить развитие осложнений, выявить пациента высокого риска поможет его первичный осмотр и тщательный сбор анамнеза.

Какие процедуры являются потенциально опасными для развития рубцов кожи?

Далеко не все косметологические вмешательства могут привести к развитию патологических рубцов кожи. Рубцы развиваются чаще всего в тех случаях, когда происходит повреждение дермы. Наиболее часто они возникают после удаления образований кожи (папиллом, фибром, бородавок и пр.). Причем, чем глубже повреждение и чем больше его площадь, тем более вероятно развитие рубцов, так как при обширных повреждениях кожи увеличивается время, необходимое для эпителизации ран.

Существует и зависимость от применяемой техники. Так, рубцы резко выражены при использовании электрокоагуляции и лазеров и в меньшей степени, если образования удалялись методом криодеструкции.

В последнее время для устранения рубцов используются различные типы лазеров. Однако в результате на месте прежнего рубца зачастую вырастает новый. Хорошо, если свойства этого рубца лучше, чем у предшественника. Но так бывает, увы, не всегда.

Преимущества и недостатки применения лазеров в косметологии заслуживают отдельного обсуждения, сами лазерные методики требуют от врача серьезной подготовки и большой практики, чтобы пациентам, у которых косметологи удаляли лазером различные образования кожи, впоследствии не потребовалось хирургического лечения по поводу новой патологии - рубцов.

Введение разного рода филлеров также не проходит незаметно. Даже гиалуроновая кислота вызывает в месте введения в какой-то степени явления фиброза. Другое дело, что эти явления выражены незначительно, но они все-таки есть. Размещение в ткани синтетических филлеров на основе производных акриловой кислоты, силикона провоцирует развитие вокруг них рубцовой капсулы (на чем и основана эта технология). Но иногда рубцовые изменения распространяются за пределы зоны введения чужеродных материалов.

Весьма часто рубцы образуются после процедур пирсинга и татуировки. Удаление татуировки относится к наиболее трудно решаемым проблемам, так как очень редко удается убрать введенный в кожу пигмент и при этом не получить какой-либо иной эстетический дефект (депигментацию, нарушение биомеханических свойств кожи и пр.).

Гораздо реже причиной образования рубцов у косметологических пациентов является выполнение механической шлифовки или химического пилинга. Как правило, это происходит только при нарушении технологии лечения. Помимо избыточных рубцов (гипертрофических и келоидных) у пациентов могут быть гипо- и атрофические рубцы, корректировать которые еще сложнее. Эстетический недостаток кожи при этом довольно значительный.

Любой пластический хирург знает, что есть области, где лучше не выполнять оперативных вмешательств (за исключением случаев крайней необходимости) из-за того, что там формируются грубые рубцы. К таким участкам следует отнести, прежде всего, область грудины и верхней части плеча. Все процедуры в этих зонах следует проводить с повышенной осторожностью.

Какие действия врача могут способствовать развитию рубцов после косметологических манипуляций и процедур?

Здесь следует выделить две части: лечение раневых дефектов и местную терапию после завершения эпителизации.

Известные факты о частоте развития рубцов после ожогов свидетельствуют о том, что крайне важным является адекватное лечение, обеспечивающее не просто заживление ран, а быстрое течение процесса. Чем дольше заживает рана и чем более выражено в ней воспаление, тем более интенсивно впоследствии развиваются фибротические изменения.

Также и в профилактике рубцовых изменений после хирургических и других травмирующих процедур основным является адекватное лечение и быстрое заживление раневых дефектов. С этой целью могут использоваться многочисленные (более 3000) препараты для местного лечения.

Остановлюсь на основных рекомендациях, которые помогут врачу-косметологу выбрать тот или иной препарат для местного лечения раневых дефектов, относительно небольших по размерам (а в работе косметолога встречаются именно такие случаи):

  • целесообразно использовать сертифицированные фармакопейные препараты;
  • следует избегать применения препаратов, в состав которых входят гормональные средства;
  • нет необходимости косметологу создавать свои методы и схемы лечения ран (т.е. «изобретать велосипед»), так как они уже разработаны квалифицированными хирургами. Одним словом, просто нужно взять на вооружение достижения из этой смежной области медицины;
  • нужно помнить, что избыточное раздражение ран физическими факторами и химическими агентами (медикаментозными средствами) может спровоцировать рост рубца.

Помнить об этих советах необходимо. Не секрет, что порой косметологи прибегают, конечно, из наилучших побуждений, к самым разнообразным и даже экзотическим средствам заживления ран. При этом далеко не всегда учитывают потенциальный риск развития рубцов в отдаленном периоде.

Теперь о второй части вопроса – чего не нужно делать после завершения эпителизации ран.

Ныне существующая ситуация такова:

  1. общая теория о рубцах пока еще развита относительно плохо;
  2. преподавание на современном уровне редко где ведется;
  3. официальные методические рекомендации, в основной своей массе, устарели и представляют уровень знаний 40-50-летней давности. Безусловно, существуют и вполне доброкачественные работы, посвященные рубцам, но они имеют недостаточный тираж и по этой причине недостаточно хорошо известны косметологам.

Одним словом, довольно слабая подготовка врачей всех специальностей (в том числе косметологов) по вопросам профилактики и лечения рубцов - это наша общая беда!

Первостепенное значение имеет умение правильно диагностировать рубцы.

По моим наблюдениям, с наименьшим количеством неверно поставленных диагнозов работают комбустиологи (специалисты по лечению термических поражений) и пластические (эстетические) хирурги. Им несколько уступают дерматологи, отоларингологи и офтальмологи. Еще чаще ошибаются хирурги общей практики и травматологи. Частота ошибок у косметологов - на том же уровне, что и терапевтов, причем наиболее частой ошибкой является то, что любой рубец (даже атрофический) немедленно считается келоидным. Эту ситуацию объяснить довольно трудно, ведь косметология по своей сути является производным от дерматологии. Может быть, дело в обучении? Или в молодости этой отрасли медицины?

Чтобы не допустить ошибок в профилактике и лечении рубцов, стоит очень внимательно, даже придирчиво относиться к выбору средств косметологической коррекции. Если говорить о косметологических препаратах, то в первую очередь надо обращать внимание на их состав и спектр показаний к применению.

Нужно с осторожностью отнестись к средству со слишком широким диапазоном показаний, например, если в их списке указаны и атрофические, и гипертрофические, и келоидные рубцы, и стрии, и профилактика образования патологических рубцов и пр. Зададим себе вопрос: возможно ли вообще использовать один и тот же препарат для лечения столь разной патологии? Разумеется, нет, поскольку воздействовать на атрофические рубцы нужно совершенно иначе, чем на келоидные. Что же касается профилактики рубцов, она также требует своего специфического подхода.

Автор на своем опыте убедился в том, что при включении в состав препарата для лечения рубцов экстракта лука эффект может быть обратным, что связано прежде всего с раздражающим действием компонента. Автор также убедился и в нежелательности применения экстракта лука в сочетании с аллантоином и гепарином для профилактики рубцов.

Еще пример. Широко известны целебные свойства экстракта центеллы азиатской, однако совершенно непонятно, почему некоторые препараты на его основе относят к категории рекомендуемых для лечения рубцов, поскольку противорубцовыми свойствами он не обладает.

На мой взгляд, небезобидным и даже опасным может быть применение сочетания дигидрокверцетина с живичным скипидаром, камфарой, ментолом, мятным и облепиховым маслами: оказывая раздражающее действие и улучшая кровоснабжение обрабатываемой зоны, эти ингредиенты, наоборот, могут вызвать развитие рубца.

Экстракт зеленого чая показывает относительно низкую эффективность при лечении уже развившихся рубцов. Вместе с тем есть отдельные аргументированные сообщения о том, что он может использоваться для профилактики рубцов кожи после косметологических процедур. Думаю, этот вопрос требует дальнейшего исследования.

Нередко мы, врачи, при встрече с очередным пациентом узнаем о появлении нового препарата для лечения рубцов. Опять-таки надо внимательно читать аннотацию: если средство представлено как чудо, то оно не может не вызвать опасений. Скажем, если оно и регулирует восстановление информации клеток организма через кожу, слизистые, биологически активные точки и нервные окончания, и дезинтегрирует чужеродную информацию вирусов и микроорганизмов, и предотвращает старение кожи, да еще и препятствует формированию рубцов и рассасывает имеющиеся рубцовые изменения.

Безусловно, косметическая промышленность живет и развивается по своим законам. Противорубцовые препараты и рецептуры становятся модной темой. Для того чтобы заинтересовать пользователя, начинают изыскивать и рекламировать все новые источники сырья, подчас довольно редкие, если не сказать – экзотические. Яркий тому пример – сперма петуха. Обосновано ли утверждение, что ингредиент на ее основе может помочь при лечении рубцов? Разумеется, да: в чехлике сперматозоидов находится фермент гиалуронидаза, который способен разрушать гликозаминогликаны в составе внеклеточного матрикса рубца. Непонятно другое: зачем нужно идти таким путем. Ведь препараты гиалуронидазы используются уже более 20 лет и легко доступны в любой аптеке (лидаза, лонгидаза). Причем, подчеркну, эти препараты получены по хорошо отработанной технологии, имеют высокую степень очистки, методики их применения хорошо отработаны, что существенно снижает риск развития аллергических реакций.

К сожалению, нередко прибегают к лечению рубцов и различными «народными» средствами, которые неизвестно как попали в разряд противорубцовых. Вот лишь краткий перечень: тигровая мазь, настойка мухомора с оливковым маслом, настойка чистотела, компрессы с маслом травы мокрицы, масла календулы и зверобоя, садовые улитки, эфирные масла (розмарин, мята, нероли, чайное дерево, ладан, розовое дерево, герань, иссоп, фенхель) в разных соотношениях, настойка черной моли, жир страуса эму и т. д. Механизм действия многих «народных» средств как следует не изучен, некоторые из них (в частности, настойка чистотела) могут вызвать повреждение кожи. Поэтому применять такую смелую «терапию» – значит сознательно идти на риск получения осложнений.

Какие действия следует предпринять для профилактики развития рубцов?

Профилактика развития рубцов после косметологических процедур состоит в выполнении следующего комплекса мероприятий:

  1. выявление пациентов высокого риска (лиц со смуглой кожей, с наследственной предрасположенностью, заболеваниями эндокринной и иммунной системы);
  2. профилактика воспалительных явлений в реабилитационном периоде;
  3. нормализация водного баланса в эпидермисе и роговом слое с использованием косметических средств и препаратов силикона.
  4. Применение медикаментозных средств и физических воздействий (ультрафиолета, тепловых процедур, грязелечения, сероводородных и радоновых орошений), которые могут способствовать росту рубца, должно быть исключено.

Исходя из современных возможностей фармацевтики, можно сделать заключение, что для профилактики развития рубцов после выполнения косметологических процедур применим относительно небольшой перечень препаратов. Пригодными и достаточно эффективными являются все препараты силикона. Косметические средства, восстанавливающие водный баланс в эпидермисе и роговом слое, также могут использоваться для профилактики рубцов. Показаны препараты, обладающие противовоспалительными свойствами: вспомним, что процесс образования рубца – это хроническое пролиферативное воспаление.