Плохой хороший пациент

Основная цель большинства косметологических процедур – улучшение качества кожи, мягких тканей, контуров лица и тела, то есть омоложение пациентов. Как до начала лечения узнать, какой выбранный метод даст хороший результат, а какой окажется малоэффективным? Какой пациент хороший, а какой плохой? Не будем опираться на чеховские образы плохого и хорошего человека, так как они диаметрально противоположны: один олицетворяет все человеческие пороки, а другой – борется с ними. Попробуем разобраться, какие исходные особенности пациентов благоприятны для косметологических антивозрастных процедур, а какие будут мешать достижению положительного результата.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ АNTI-AGE-КОСМЕТОЛОГИИ

Основными целями при проведении косметологических процедур, направленных на коррекцию возрастных изменений, являются:

• профилактика потери влаги
• повышение синтетической активности фибробластов
• улучшение количественного и качественного состава коллагена и эластина
• коррекция гиперкератоза и пигментных нарушений
• улучшение трофики кожи.

Для получения хорошего результата при выполнении омолаживающих процедур врач должен учитывать такие параметры, как возраст пациента, особенности строения его лицевого скелета, состояние мягких тканей лица (кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, связок), а также эстетический анамнез – предшествующие косметологические процедуры и их эффективность. Огромное значение имеет так называемый морфотип – как конституциональный, так и формирующийся с течением времени (фото 1–5). Наиболее благоприятным для инъекционных методов коррекциивозрастныхизмененийявляетсяпациент 35–45 лет с умеренно выраженной подкожно-жировой клетчаткой на лице, начальными проявлениями птоза мягких тканей и незначительным гипертонусом мимических мышц. Как правило, для таких пациентов характерен мелкоморщинистый, или «усталый» морфотип старения. Рекомендуемый комплекс основных инъекционных процедур – биоревитализация, ботулинотерапия, контурная пластика и нитевые технологии. Эти методики в данном случае действуют максимально эффективно, а полученные результаты способны надолго обмануть паспортные данные. Аппаратные методы – неабляционные лазерные технологии, RF-воздействие и другие – также дают хороший результат при регулярном применении.

Пациенты с лишним весом, выраженным подкожно-жировым слоем на лице и шее, а также клиенты старшей возрастной группы со значительным птозом мягких тканей имеют эстетические противопоказания к проведению многих из перечисленных процедур. В таких случаях эффект мало заметен, непродолжителен по времени, не соответствует затраченным силам и средствам, а иногда и ухудшает эстетическую картину. Чаще всего у возрастных пациентов наблюдаются птоз верхних век и бровей, усиление внешних проявлений грыж нижних век при ботулинотерапии, утяжеление тканей при работе с филлерами, неровности контура кожи при проведении нитевых лифтингов.

Однако следует отметить, что слишком тонкий слой подкожно-жировой клетчатки на лице также может стать препятствием при проведении инъекционной контурной пластики или нитевых лифтингов, так как существует большая вероятность контурирования филлеров или нитей. 

Строение лицевого скелета тоже имеет большое значение: оптимальные результаты контурной пластики и нитевых методов получаются при хорошем развитии нижней челюсти, подбородка и скуловых дуг. Кроме того, важен стоматологический статус: неправильный прикус, отсутствие зубов формируют асимметрию лица и ухудшают эстетический эффект работы специалиста. 

ФОТО 1–5. Различные морфотипы

Особо следует остановиться на пациентах со склонностью к пастозности мягких тканей лица, а тем более – с отеками. Такие индивидуумы составляют 20–30% от общего числа клиентов, обращающихся к врачу. Являясь гидрофильным веществом, «золотой стандарт» косметологии – гиалуроновая кислота (ГК) – способствует усилению задержки жидкости в тканях и проявлений птоза, особенно при поверхностном введении препаратов.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ

Здоровая кожа человека очень красива, ее цвет, текстура, светоотражающие свойства всегда восхищали художников и поэтов. Эти качества кожи зависят в первую очередь от состояния эпидермиса – отсутствия или наличия гиперкератоза, дисхромий, телеангиэктазий, проблем, возникающих с течением времени. Такие нарушения являются не только эстетическими проблемами, они влияют на результат косметологических манипуляций и процедур. Так, наличие купероза различной степени выраженности приводит к тому, что микроинъекции при мезотерапии или биоревитализации сопровождаются образованием множественных петехий и даже гематом различного размера. Эти «следы косметолога» могут существовать более длительное время, чем это бывает в норме, или даже трансформироваться в пигментные пятна за счет перехода гемоглобина в гемосидерин, что потребует длительного дополнительного лечения. Как правило, такие пациенты сами прекращают процедуры, поскольку длительно сохраняющиеся синяки после сеанса ограничивают их социальную активность. В таком случае следует выбирать неинвазивные антивозрастные процедуры с использованием преимущественно низкоинтенсивных аппаратных методов. 

Эндокринологические проблемы 

Эндрокринопатии в эстетической медицине – сложная и неоднократно обсуждаемая проблема. Субклинические формы эндокринологических заболеваний иногда проходят незаметно даже для самих пациентов, но могут значительно осложнить проведение косметологических процедур. Основные гормоны, влияющие на процессы старения в организме, следующие: 

• ГР – гормон роста (соматотропный гормон, СТГ)
• ДГЭА – дегидроэпиандростерон
• мелатонин
• трийодтиронин, тироксин
• кортизол (глюкокортикоиды)
• эстрогены (эстрадиол)
• тестостерон

Чаще всего в практике врача-дерматолога, косметолога встречаются пациенты со следующими эндокринологическими заболеваниями.

Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа

Очень распространенные нарушения, особенно в старшей возрастной группе. Инсулинорезистентность у таких пациентов нередко ведет к неэффективности многих косметологических процедур, например мезотерапии, биоревитализации, коррекции целлюлита и локальных жировых отложений нехирургическими методами. Кроме того, нарушения обмена глюкозы приводят к замедлению регенерации после любого повреждения тканей и способствуют развитию воспалительных процессов. 

Гипотиреоз

У пациентов со сниженной функцией щитовидной железы отмечается ряд косметологических симптомов, таких как избыточный вес, сухая кожа, поредение волос и бровей, слоение ногтей. Как правило, лицо – с нечеткими контурами, тяжелыми веками, выглядит пастозным. Методы терапевтической косметологии малоэффективны без коррекции уровня тиреоидных гормонов. После проведения инъекционных методов возможны осложнения в виде воспалительных, гранулематозных реакций, длительных отеков.

Нарушения со стороны половых гормонов (синдром поликистоза яичников, менопауза)

Синдром поликистозных яичников помимо симптомов со стороны репродуктивной системы характеризуется гирсутизмом, лишним весом, повышенной функцией сальных желез, появлением акне. Кроме того, инсулинорезистентность, наблюдаемая при подобном состоянии, служит препятствием для достижения благоприятного результата эстетических процедур.

В период менопаузы происходят изменения кожи, которые и являются основной целью антивозрастной эстетической медицины. При проведении заместительной гормональной терапии в период менопаузы удается предотвратить резкое падение уровня коллагена в коже и значительно повысить эффективность всех эстетических методов коррекции.

Избыточный вес и ожирение 

Эти состояния часто развиваются на фоне инсулинорезистентности или, наоборот, ведут к ее формированию. При нарушении углеводного обмена следует направить пациента к эндокринологу, поскольку методы эстетической коррекции при избыточном подкожно-жировом слое малоэффективны.

Все пациенты с эндокринопатиями нуждаются в лечении с участием специалистов-эндокринологов. В противном случае результативность эстетических процедур будет минимальной или могут возникнуть самые разнообразные осложнения: воспалительные и гранулематозные реакции, ранние и отсроченные отеки, не связанные с качеством используемых препаратов, неконтролируемый фиброз, гиперпигментации и т.д.

РИС.1. Коллагеновые волокна

ОСОБЕННОСТИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Большинство антивозрастных косметологических процедур направлено на усиление синтеза коллагена (рис. 1) основными клетками кожи – фибробластами. Полноценный ответ на все используемые в практике стимулирующие процедуры и препараты (мезотерапию, биоревитализацию, аппаратные методы) зависит от индивидуальных особенностей функционирования соединительной ткани. Довольно часто встречается генетически гетерогенное и клинически полиморфное патологическое состояние, обусловленное нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периоде, которое называется дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (рис. 2). Оно характеризуется дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, которые приводят к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровне. Развиваются различные морфофункциональные нарушения висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. Синонимами ДСТ являются соединительнотканная дисплазия, врожденная соединительнотканная недостаточность, системное невоспалительное заболевание соединительной ткани, гипермобильный синдром, наследственная коллагенопатия.

Морфологически ДСТ характеризуется изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, в основе которых лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белковоуглеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и кофакторов к ним. Пациенты с ДСТ являются условно здоровыми людьми с определенными врожденными отклонениями: избыточно подвижными суставами, ранимостью и чрезмерным растяжением кожи и связок, сколиозом, подвывихами и вывихами, ранним артрозом, остеохондрозом, остеопорозом, плоскостопием, межпозвонковыми грыжами, вертебро-базилярной недостаточностью. У таких людей нередко встречаются близорукость, варикозное расширение вен нижних конечностей, парадонтоз.

Специалисты выделяют косметический синдром при ДСТ: дисморфии челюстнолицевой области (аномалии прикуса, готическое нёбо, выраженная асимметрия лица); О- и Х-образные деформации конечностей, неправильный рост зубов и др. Изменения со стороны кожи проявляются в виде гиперэластичности, истончения, склонности к травматизации и образованию гипертрофических и/или келоидных или атрофических рубцов, похожих на папиросную бумагу.

Поскольку ДСТ представляет собой наследственно обусловленное состояние, патогенетического лечения не существует. При выраженных нарушениях пациентам рекомендуют курсовой прием препаратов магния (Магнерот, Магний В6), кальция, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (Мильгамма, Милдронат), а также средств, активизирующих обмен веществ в тканях, улучшающих трофику и метаболизм, уменьшающих гипоксию тканей и стимулирующих процессы регенерации (Актовегин, Рибоксин, Мексидол, Структум и др.).

Пациенты с нарушениями метаболизма соединительной ткани могут давать неадекватные реакции на различные методы (как инъекционные, так и аппаратные) стимуляции фибробластов. В результате отмечается либо недостаточная эффективность процедур, либо полное отсутствие результата. В ряде случаев у таких пациентов могут возникнуть гранулематозные реакции и патологическое рубцевание из-за нарушений процессов регенерации.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможности современной генетики открыли новую эру в оценке состояния соединительной ткани. Генетическое тестирование позволяет оценить функции соединительной ткани вообще и кожи в частности. В нашей стране подобные исследования были впервые представлены профессором Маурицио Чеккарелли (Италия) («Мои 30 лет в эстетической медицине. Между наукой и эмоциями». «I mie trent’anni di medicina estetica. Tra scenza ed emozioni». Год издания 2015. Издательство Roma Sapienza tipografica). Изменения на генетическом уровне носят название генетических полиморфизмов. При проведении генетического анализа кожи следует обращать внимание на ряд показателей.

• Формированиe дермального матрикса (ретикулярный коллаген, эластин и гиалуроновая кислота). Присутствие полиморфизмов AG и AA этого гена вызывает понижение синтеза ретикулярнoгo коллагена. Полиморфизм GG приводит к сокращению производства эластина и потере упругости дермы. Наличие полиморфизмa GGi свидетельствует о сниженном производстве гиалуроновой кислоты – одного из основных компонентов соединительной ткани. Недостаток ГК приводит к потере влаги в коже, и в таких случаях оправдано экзогенное ее введение, но важно регулировать количество введенного препарата, так как передозировка ГК вызывает активизацию металлопротеиназ, что влечет за собой преждевременное старение кожи.

РИС. 2. Рыхлая волокнистая соединительная ткань

• Деградация дермального матрикса. Металлопротеиназы типа 3 (MMP3) матрицы секретируются и индуцируются воспалительными цитокинами наряду с другими металлопротеиназами и разрушают основные компоненты дермы. Полиморфизм 5A/5 гена MMP3 характеризуется избыточной функцией дермальной металлопротеиназы, что и приводит к быстрому разрушению дермы со значительным ускорением ее старения.

• Устойчивость к окислительному повреждению. За оксидативный стресс отвечают: полиморфизм СС для SOD (супероксиддисмутаза), DEL для глутатиона и полиморфизмы CT или TT для каталазы. Каталаза представляет собой фермент, участвующий в детоксикации клеток с помощью активных форм кислорода. При полиморфизмe DEL гена GSTM у пациента значительно понижены функции по выработке собственных антиоксидантов. Все вышеперечисленные полиморфизмы вызывают подавление защитных функций от повреждения клеток свободными радикалaми.

• Устойчивость к воздействию воспалительного повреждения (IL-6, IL-10, TNF).За воспалительные повреждения в коже отвечают: полиморфизмы СС или CG для IL-6, полиморфизм АА для TNF, полиморфизмы GA или GG для IL-10. Все они определяют чрезмерный ответ на воспаление в результате окислительного повреждения и, как следствие, – деградацию дермальной матрицы, активизацию металлопротеиназы и образование фиброза (увеличение фиброзного коллагена).

Лица с полиморфизмом CC или CG в гене IL-6 обладают большим уровнем IL-6 и имеют выраженную предрасположенность к воспалительным реакциям. ФНО-альфа (фактор некроза опухоли альфа) представляет собой провоспалительный цитокин, участвующий в воспалительных процессах. Полиморфизм АА гена ФНО-альфа приводит к увеличению воспаления и повреждению тканей. IL-10 представляет собой противовоспалительный цитокин, который ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов. Генетический полиморфизм GA или GG гена IL-10 связан с более низким производством IL-10 и выраженным воспалительным повреждением. 

Генетические исследования вызывают огромный интерес и имеют большую практическую ценность. На основании полученных данных становится возможным дифференцированно подходить к выбору лечебной методики (биоревитализация, PRP-терапия) и включению в состав биоревитализантов аминокислот и других специфических активных ингредиентов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Значение особенностей структуры личности пациента и его психоэмоционального состояния в практической работе врача эстетической медицины неоднократно обсуждалось на страницах профессиональных изданий и с трибун конференций. Такие психологические особенности пациентов, как высокая тревожность, депрессивное настроение, неадекватность ожиданий, хроническое недовольство собственной внешностью вплоть до развития дисморфофобии, значительно затрудняют работу врача-дерматолога, косметолога и пластического хирурга. Правильный отбор пациентов для проведения различных эстетических вмешательств должен проводиться еще на первичной консультации и продолжаться в течение всего периода работы с ними.

СЛОЖНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Суммируя все вышесказанное, можно выделить следующие категории наиболее сложных пациентов, встречающихся в практике врача эстетической медицины:

• с выраженным подкожно-жировым слоем, гравитационным типом старения
• с отеками и пастозностью тканей лица
• со значительным фотоповреждением и эластозом кожи
• имеющих дисплазию соединительной ткани
• страдающих выраженным куперозом и имеющих сосудистые проблемы
• имеющих анатомические особенности (асимметрия, нарушения прикуса, неврологические изменения)
• подверженных аллергии или имеющих нарушения иммунологического статуса
• с психологическими проблемами и особенностями личности

***

Естественно, врачи не могут отказывать плохим пациентам в проведении косметологического лечения, да это и не нужно. Для каждого сложного пациента можно найти индивидуальный подход и по мере возможности провести коррекцию возрастных изменений – арсенал методов и средств для этого в настоящее время огромен. Следует только помнить о тех проблемах, которые возникают при непростых клинических ситуациях, не забывать о врачебном подходе при проведении эстетических процедур, активно прибегать к помощи коллег других медицинских специальностей – терапевтов, эндокринологов, гинекологов, психологов. Совместными усилиями можно не только повысить эффективность косметологических процедур, но и ориентировать пациентов на комплексные антивозрастные программы – это будет иметь для них гораздо большее значение как в эстетическом, так и в общемедицинском плане.