Классификация акне

Общепризнанная классификация акне до настоящего времени не разработана. Существующие классификации угревой сыпи основаны на клинической картине заболевания или на оценке его тяжести. Одной из наиболее полных является классификация, предложенная Plewig G. & Kligman A. M. [1994].

Себорейные акне в детском, подростковом и юношеском возрасте

Акне новорожденных (acne neonatorum) появляются у новорожденных под влиянием гормонов матери (эстрогенные угри новорожденных), вследствие избыточной функции сальных желез и имеют вид точечных папул перламутрово-белого цвета с желтоватым оттенком. Локализация высыпаний - область лба, щек, на кончике и крыльях носа, в носогубных складках, иногда на половом члене. Акне новорожденных могут быть в виде закрытых комедонов, папулопустул и реже - узлов. Элементы сгруппированые, проходят в течение нескольких дней или через 2 недели. Акне новорожденных разрешаются самопроизвольно и поэтому редко требуют лечения.

Акне младенцев (acne infantum) представляет собой своеобразное поражение кожи лица у детей 1-2 года жизни и связаны с повышением уровня тестостерона в плазме, предположительно, за счет нарушения метаболического контроля уровня тестостерона с временной гонадальной активацией. Младенческие акне возникают обычно у мальчиков позже 3 мес жизни и могут сохраняться до 3-4 лет. Они проявляются сгруппированными папулами и воспалительными акне, которые нередко могут заканчиваться рубцовой червеобразной атрофией кожи щек.

Юношеские акне (acne juvenilis) - заболевание с типичными очагами акне в нетипичном для акне возрасте. Они отличаются от угрей, возникающих у взрослых вследствие гормональных, нервных и других нарушений (предменструальные, экскориированные угри, медикаментозные угри). Высыпания в юношеском возрасте - это главным образом папулы и пустулы, и, очень редко, если заболевание длится долго, имеются и комедоны. Юношеские акне очень часто встречаются в возрасте 12-16 лет: одна треть подростков страдают угревой сыпью, а по данным некоторых авторов [П. Попхристов, 1963; R.E. Pochi, 1990] акне наблюдаются в той или иной степени у 90% подростков.

Поздние акне (acne tarda)

Идиопатические (поздние) акне считают зависимыми от возраста и сохраняются после периода полового созревания или появляются у взрослых. Они могут быть проявлением ряда серьезных заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенией: синдром Штейна-Левенталя, поздний тип синдрома врожденной гиперплазии коры надпочечников у женщин, синдром XYY у мужчин. Синдром Клайнфельтера (полисомия по Х хромосоме у мужчин) сопровождается коглобатными акне. При синдроме Кушинга, опухолях надпочечников акнеподобные сыпи могут появиться в любом возрасте.

К поздним видам акне относятся предменструальные и пост-менопаузные акне. Акне предменструальные наблюдаются у девушек и женщин в виде акнеподобных высыпаний на подбородке и щеках в период, предшествующий менструации.

Классический симптомокомплекс поликистозных яичников, описанный Штейном и Левенталем, является наиболее частой эндокринопатией у женщин детородного возраста и включает олигоменоррею с менархе, ожирение, гирсутизм, увеличение яичников. Акне также является частым симптомом. При исследовании гормонального статуса отмечается повышение содержания ЛГ в крови при нормальном или сниженном уровне ФСГ (отношение ЛГ/ФСГ больше 3), повышение уровня тестостерона и андростендиона, снижение уровня эстрогенов крови. По тестам функциональной диагностики выявляется ановуляция. Патогномоничными признаками синдрома Штейна-Левенталя, по данным УЗИ, служат увеличение размеров яичников и наличие множественных фолликулярных кист.

При адреногенитальном синдроме наблюдается рецессивно наследуемый энзимный дефект биосинтеза кортизола в коре надпочечников. Слишком низкое производство кортизола в коре надпочечников вызывает повышение продукции АКТГ в гипофизе и, тем самым, повышенный синтез 17-а-гидроксипрогестеронов. Они не могут энзиматически преобразовываться в кортизол. Классические формы адреногенитального синдрома проявляются уже в детстве и не играют никакой роли в смысле акне и гормонов. Частичные дефекты энзимов или функциональные нарушения могут, однако, реализовываться в переходном или взрослом периодах и, в некоторых случаях, связаны с поздними проявлениями акне у женщин.

Для гиперандрогении надпочечникового генеза (поздняя форма адреногенитального синдрома), проявляющейся в постнатальном периоде, характерно раннее появление вирильных симптомов. Гирсутизм проявляется до или сразу после менархе. Первая менструация может запаздывать, в дальнейшем месячные редкие или отсутствуют. Почти у всех больных возникают acne vulgaris на спине, груди и лице. У некоторых больных может быть смуглая кожа или обширные гиперпигментированные пятна. Наблюдается гипоплазия молочных желез. Выделение андрогенов с мочой превышает норму в 1, 5-2 раза.

Другие эндокринопатии с андрогенизирующей симптоматикой - гиперпролактинемия, а также гиперандрогения с инсулиновой резистентностью и акантозис нигриканс (черный акантоз) также могут сопровождаться акнеподобной сыпью, однако дерматологи с этой патологией встречаются редко.

Синдром полисомии Y-хромосомы у мужчин (XYY-синдром) проявляется тяжелыми узловатокистозными акне, высоким ростом, крипторхизмом, маленьким пенисом. Больные отличаются агрессивным антисоциальным поведением; склонностью к сексуальным извращениям, бродяжничеству; снижением интеллекта.

Полисомия по Х-хромосоме у мужчин (синдром Клайнфельтера, XXY-синдром) характеризуется тяжелыми кистозными акне, варикозными венами и язвами голени. Синдром Клайнфельтера обусловлен аномалией половых хромосом, характерным симптомом которого является нарушение сперматогенеза. У больных чаще всего есть одна лишняя Х-хромосома, реже - несколько хромосом (кариотип 47 XXY; 48 XXXY; 49 XXXXY). Заболевание проявляется в пубертатный период. При классической форме синдрома Клайнфельтера больные высокого роста, пропорции тела евнухоидные: непропорционально удлиненные по сравнению с туловищем конечности, отложение жира по женскому типу, широкий таз, узкие плечи, характерна истинная гинекомастия. Больные страдают импотенцией, бесплодием, гипогонадизмом, гипоплазией яичек и пениса. Установлено, что умственная отсталость нарастает с увеличением числа Х-хромосом. Пациенты склонны к гомосексуализму, алкоголизму, антисоциальному поведению.

При болезни Иценко-Кушинга основная роль в патогенезе принадлежит поражению гипоталамо-гипофизарной области с вторичной гиперфункцией коры надпочечников. Для этой болезни характерно ожирение, метеоризм, задержка роста полового созревания при преждевременном половом оволосении, acne vulgaris, гипертония, нарушение обмена веществ.

При синдроме Иценко-Кушинга клинические проявления зависят от вида опухоли, ставшей причиной синдрома. При глюкостероме наряду с явлениями гиперкортицизма наблюдается отставание в физическом и половом развитии. При глюкоандростероме развиваются явления вирилизации. При синдроме Иценко-Кушинга наблюдается стойкая гипертония, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, выраженный остеопороз. Отмечаются нейротрофические изменения кожи, а также acne vulgaris. Патологический рост волос встречается не всегда. Если при глюкостероме гирсутизм не характерен, то при глюкоандростероме наиболее ранние симптомы заболевания - оволосение лобка, туловища, конечностей, вирилизация клитора, нарушение менструальной функции по типу аменореи.

Провоцированные акне

Акне артифициальные (acne artificialis) - механические угри, которые возникают у лиц с предрасположенностью к заболеванию и их появление обусловлено давлением и трением, вызывающими механическую обструкцию отверстий фолликулов.

В качестве примера механических угрей может быть длительное сдавливание тесного головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки. Механические угри могут быть спровоцированы на различных участках кожного покрова следующими факторами: лицо (привычка опирать лицо на руки; потирание лица ладонями или пальцами; применение лейкопластырей на подбородке; ношение хоккейных, мотоциклетных или футбольных шлемов; ношение повязок на лбу; шляпы); шея (воротнички, рубашки, свитера, рюкзаки, пластырь, скрипка); плечи (футбольные и хоккейные наплечники; ремни от рюкзаков; хирургические повязки; ортопедический корсет); руки и ноги (хирургические повязки, ортопедический корсет); спина (спинка стульев; сиденья автобуса, автомобиля, лодки; ортопедические скобы и корсеты; бюстгалтеры; постельный режим; широкие ремни; рюкзаки и лямки); грудь (борьба; футбольные накладки; ортопедические корсеты); ягодицы (стулья и сиденья). Различные длительные давления и трения могут приводить к усилению к акне.

Например, термин "акне подбородка" констатирует эффект вследствие продолжительной опоры подбородка на руки. Воздействие различных травм на больных акне показывает, как различные типы механических сил могут усилить имеющееся акне. К таким силам относятся надавливание, трение, растяжение, растирание, пощипывание и весь остальной спектр механических стрессов. Вероятность возникновения новых очагов при травме пропорциональна тяжести акне. Слабое акне обычно индифферентно к воздействию таких сил, но при сильном воспалительном акне даже умеренная травма может спровоцировать папулопустулы, а иногда и узлы.

Однако механические силы не вызывают появление комедонов. Наиболее тяжело механическое акне протекает при a. fulminans у юношей, которым приходится носить ортопедические корсеты. Некоторые формы механического акне получили название "шея скрипача". Поскольку признается роль эмоций при акне, то само механическое акне иногда объясняется работой рук, а не тайнами психики.

Ключевым диагностическим фактором при механическом акне является необычная локализация высыпаний. Воспалительные высыпания на лбу предполагают ношение какой-либо повязки, шляпы, парика. Симметричные очаги акне на обоих плечах позволяют утверждать, что пациент играет в американский футбол. Локализация очагов акне на определенных участках тела позволяет предположить ношение корсета или ортопедических корсетов и повязок вследствие травм или операций. Единственным и главным рецептом является прекращение действия механических факторов. Определенные сложности возникают у профессионалов, когда механическое акне вызвано профессиональной деятельностью (например, спина водителя).

Механическое акне является осложнением истинного акне. Само акне может присутствовать в гораздо более слабой форме. Дополнительные физические факторы усиливают заболевание в тех местах, где они действуют. Пациенты с акне наиболее предрасположены к возникновению очагов вследствие механических или физических факторов. Эти очаги могут возникать в необычных местах, например, на ягодицах, если пациенты долгое время сидят на одном месте или на талии, если они носят тесные широкие ремни. Механические факторы хорошо прослеживаются при тропическом акне в условиях горячего влажного климата. В военное время акне протекает наиболее тяжело при ношении вещмешков, рюкзаков, лямок, которые жестко затянуты ремнями и травматизируют кожу. Против механического акне следует применять профилактические меры, так как воспалительные очаги часто оставляют рубцы.

Масляные акне (син.: фолликулиты масляные) - поражение фолликулярного аппарата, возникающее при длительном контакте (чаще профессионального характера) со смазочными маслами или промасленной спецодеждой. Тяжелые масла при контакте с кожей могут спровоцировать масляное акне у автомехаников, которое может быть и вне типичных зон акне. Возникает преимущественно у мужчин (чаще у брюнетов с густым волосяным покровом). В патогенезе большое значение имеют механический (закупорка маслами выводных протоков сальных желез) и химический (раздражающее воздействие масел в сочетании с изменением свойств кожного сала) факторы. Высыпания располагаются в основном на разгибательных поверхностях предплечий, животе, бедрах, голенях. Клиническая картина характеризуется многочисленными фолликулярными комедонами и воспалительными акне, развивающимися в случае присоединения вторичной стафилококковой инфекции. Дерматоз отличается вялым течением и отсутствием субъективных ощущений (при отсутствии вторичной инфекции). Прекращение контакта с профессиональными вредностями и соблюдение гигиенических мероприятий ведет к довольно быстрому регрессу высыпаний.

Косметическое акне (acne cosmetica) - это вариант контактного акне. Поражения кожи встречаются почти исключительно у женщин, преимущественно 20-30 летнего возраста, которые злоупотребляют косметикой. Использование косметики может вызвать такие неблагоприятные реакции как появление комедонов и фолликулитов, что дает основание полагать о возможности активных косметических средств вызывать развитие акне, отягощать или пролонгировать их течение. Локализация поражений на коже соответствует области основного применения косметики: подбородок, щеки и лоб. Клинически наблюдаются преимущественно закрытые комедоны, реже - папулопустулы и папуловезикулы, напоминающие псевдофолликулиты. Открытые комедоны, напротив, встречаются очень редко.

Стремление к красоте старо как мир. В последнее время косметику стали использовать чаще, да и количество продаваемой косметической продукции увеличилось. Косметика предназначена для использования ее человеком в целях достижения большей привлекательности и для изменения внешности без повреждения структуры тела и его функций. Понятие "косметика" применяется здесь в широком смысле и включает все использующиеся для очистки и ухода за кожей препараты: увлажняющие кремы, базисные кремы, средства для пилинга (отшелушивающие средства), кремы от морщин, кремы от загара, румяна. Но совершенно ясно, что косметика не безвредна. Она может быть причиной кожных расстройств различной степени тяжести, а именно, вызывать раздражения кожи, фолликулиты, контактные дерматиты, образование комедонов. Различные экзогенные факторы могут вызывать у человека развитие акне, к ним в том числе относятся и косметические средства. Вначале изменения на коже от косметических средств выражены обычно незначительно. Большинство пациенток не осознают связи между употреблением косметики и очагами на лице. Для маскировки высыпаний на коже наносится косметика, которая содержит комедогенные вещества и возникает порочный круг: косметику используют для скрытия дефектов кожи, вызванных акне, что в свою очередь отягощает их течение. Пациенты часто консультируются с различными врачами и просят совета в аптеках и косметических магазинах. Следующие ингредиенты, часто входящие в состав косметических средств, обладают комедоногенным эффектом: ланолин и его химические производные; миристрат изопропила и его аналоги, такие как, изопалмитат, бутилстеарат, изопропил изостеарат, изостеарил неопентаноат, декила олеат, октила палпитат или стеарат, изоцетила стеарат и др.; D и С красные пигменты (ксантен, моноазоанилин, флюоран, индигоиод). Они добавляются в косметические средства для придания им красного оттенка, чаще для производства румян и являются чрезвычайно комедоногенными. Этим можно объяснить наиболее частое появление угрей в области скул при использовании румян.

Следует упомянуть также о солнцезащитных средствах (кремы, лосьоны от загара), так как увеличилось их использование в связи с неблагоприятным воздействием солнечного излучения. При исследовании 29 солнцезащитных средству 14 из них обнаружена комедогеническая активность. Они содержат минеральные и овощные масла (масло какао, ореховое масло). Ультрафиолетовая радиация усиливает комедогенный эффект. Этим можно частично объяснить обострение акне у некоторых пациентов в летнее время. Предупреждение развития косметической акне зависит от работы косметической индустрии по обеспечению производства продуктов без акнегенного эффекта, что может быть достигнуто путем проведения тестирований и с помощью дерматологов, которые должны контролировать и оценивать качество косметических продуктов и давать советы по производству косметических средств.

Экскориированное акне (acne excoriee des jeunes filles, acne neurotica) - особая форма заболевания, которая относится к позднему типу акне. Если раньше это заболевание поражало исключительно женщин, то сегодня его можно обнаружить и у молодых мужчин, стремящихся сделать карьеру. В большинстве случаев это акне выражено в слабой форме, но каждое новое высыпание немедленно атакуется перед зеркалом, выдавливается, расцарапывается или обрабатывается каким-либо инструментом. Поражается, как правило, лицо. Экскориации могут быть на фоне уже существовавших акне и без них. Acne excoriee плавно переходит в заболевание с отклоняющимся от нормы невротическим поведением. Часто имеют место реактивные депрессии, поэтому больным показана консультация психотерапевта или психоневролога.

Особые формы акне

Грамотрицательные фолликулиты - особая форма акне, которая возникает, как правило, ятрогенно и является редким осложнением длительной пероральной антибиотикотерапии.

Диагноз выставляется на основе длительного наблюдения. Вначале прием антибиотиков, главным образом, тетрациклинов, обеспечивает адекватную на них реакцию. Однако позже лекарства становятся не только неэффективными, но и ухудшают состояние. При местной, реже при системной антибиотикотерапии вследствие возникновения резистентности происходит преобладание в нормальной флоре акне грамнегативных микроорганизмов, преимущественно видов Enterobacteriaceae, Proteusи Pseudomonas.

Выделяют 2 типа грамотрицательных фолликулитов.

Для первого типа - папулопустулезного - характерны обильные папулёзные и пустулёзные высыпания в себорейных областях, однако возможна и другая локализация. Группы лактозо-ферментативных грамотрицательных организмов могут быть высеяны из пустул с поверхности кожи подмышечной области и носа.

Для второго типа характерны глубоко расположенные узлы и узелки, из которых высеваются обычно организмы вида Proteus. Однако часто возникают проблемы в установлении правильного микробиологического диагноза.

Наилучшим лечебным препаратом выбора является изотретиноин в дозах 0, 5-1, 0 мг/кг ежедневно в течение 4-6 месяцев. Механизм действия изотретиноина в этом случае непрямой. Грамотрицательные микроорганизмы в норме для своей жизнедеятельности требуют среды с высокой влажностью, а изотретиноин высушивает кожу и лишает необходимого фактора для существования этих бактерий. Это же относится и к слизистым оболочкам, но в меньшей степени.

Патогенетически в основе грамнегативного фолликулита лежит нарушение бактериальной экологии в фолликуле сальной железы. Вследствие изменения влажной среды или же длительного приема антибиотиков усиливается колонизация фолликула грамнегативными бактериями, а грамположительные бактерии вытесняются из своих экологических ниш. Предполагается, что большее значение для бактериальной колонизации имеют генетические факторы хозяина, чем собственно свойства колонизирующих бактерий. Обращает на себя внимание, что относительно малое число пациентов с акне и розацеа, получающих антибиотикотерапию, заболевают грамнегативным фолликулитом, что указывает на значение дополнительных сопутствующих факторов. В этой связи ответственными за развитие инфекции могут быть иммунологические нарушения (дефицит а1-антитрипсина и др.).

В целях диагностики следует доказать наличие бактериологических возбудителей, для чего необходимо взятие материала из пустул и слизистой носа. Слизистая носа представляет собой резервуар грамотрицательных бактерий, из которого они колонизируют в сальные железы. Микробиологическая диагностика нередко является проблематичной, поскольку необходимо исследование множества пустул. Поскольку грамотрицательные бактерии связаны с влажностью, терапевтически необходимо изменение среды путем перорального применения изотретиноина.

"Пиодермия лица" (Pyoderma faciale) - редкая форма акне, которая поражает только молодых женщин в возрасте 20-35 лет. Этиология заболевания изучена еще недостаточно. Некоторые исследователи полагают, что pyoderma faciale является одной из тяжелых форм розацеа. Заболевание ограничено только зоной лица (центральная часть лица, лоб, виски, подбородок). Начинается внезапно быстрым образованием глубоких узлов и от поверхностных до глубоких кист, которые быстро соединяются друг с другом и образуют большие свищевые ходы. Комедонов, как правило, нет. Лицо приобретает фиолетово-красный оттенок и становится отечным, частично болезненным при пальпации. На груди и спине высыпаний не имеется.

Патоморфологически выявляют острый или подострый воспалительный инфильтрат в дерме, состоящий из полиморфных нейтрофильных гранулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов. В начальной стадии заболевания обнаруживают некроз соединительной ткани вокруг фолликулов волос, который захватывает сальные железы и фолликулы волос, вызывая их дегенерацию. Заболевание характеризуется внезапностью высыпаний. Больные склонны к депрессии.

Необходим анализ микробов из очагов высыпаний, так как могут встречаться различные популяции возбудителей, включая анаэробные. Если анамнестически исключен рецидив acne conglobata и лабораторно не подтверждается внезапное "перепроизводство" андрогенов, то данный диагноз считается верным.

При отсутствии лечения болезнь переходит в хроническую стадию. К сожалению, долгосрочные наблюдения отсутствуют.

Резистентное акне (акне у пациентов с устойчивым течением, не поддающимся терапии). Акне является одним из наиболее успешно излечиваемых хронических дерматозов. Однако постоянно имеются неудачи при его терапии, которые вызываются главным образом следующими причинами:

- врач недостаточно разъясняет пациенту картину заболевания, прогноз и планируемое лечение, т. е. между врачом и пациентом должны быть отношения, предполагающие взаимное согласие;

- речь идет о пациентах, которые по различным причинам необычайно скоро и чаще, чем обычно, страдают от побочных действий местного или системного лечения;

- тяжелое воспалительное акне (конглобатное акне, акне-тетрада, пиодермия лица);

- пациенты с многочисленными кистами, которые медленно реагируют на лечение.

Частая ошибка, которой надо обязательно избегать при лечении акне - это недостаточное разъяснение пациенту причин его заболевания и различных факторов, которые могут ему способствовать. Также неблагоприятны недостаточные сведения о применяемых препаратах и времени, в течение которого можно ожидать прогресса в лечении.

В большом городе пациент после таких ошибок сразу же меняет врача. Пациент, который после приема тетрациклина вскоре получает солнечный ожог или же принимает препарат с молоком, не почувствовав никакого результата через несколько недель, будет сомневаться и во враче.

Тяжелой является ситуация, когда, несмотря на оптимальное объяснение, хорошее взаимопонимание и прием местных и системных лекарств, не наступает улучшения в ожидаемые сроки. Кроме исключения перемены возбудителя на грамотрицательные бактерии, других акнегенных медикаментов, которые до этого не принимались во внимание, патологически повышенных андрогенов в периферической крови, следует в таких ситуациях выяснить, правильно ли фармацевт выдал препарат, его концентрацию, дозировки, а также возможные перекрестные действия с другими лекарствами. Если и здесь нет никаких результатов, необходимо полностью поменять терапию. Нельзя тратить время, следует попробовать лечение высокими дозами системных антибиотиков, иногда в комбинации с изотретиноином.

АКНЕФОРМНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Акнеформные дерматозы имеют морфологические типичные высыпания, но не попадают под патогенетическую концепцию акне. По полу и возрасту они также не соответствуют типичному акне (см. табл.). Здесь речь идет о дерматозах, имитирующих типичные очаги акне.

Термин "акнеформные дерматозы" слишком нечеткий. Он обозначает состояние, которое напоминает акне. Степень похожести зависит от знания и опыта врача. Акнеформные высыпания имеют другой патогенез, чем вульгарные акне. Акнеформные высыпания, как и акне, являются фолликулярными, но первоначальный очаг воспалительный, типичный, в виде папул и пустул. Комедоны появляются позднее как результат инкапсуляции и развития первичного процесса. Гистологически наиболее частым является спонгиоз, а затем наступает разрыв фолликулярного эпителия, и содержимое канала попадает в дерму, провоцируя неспецифическую нейтрофильную инфильтрацию.

Дифференциальная диагностика акне и акнеформныхдерматозов [G. Plewig, A. Kligman, 1993]

Акнеформные дерматозы чаще всего вызываются лекарственными препаратами. Акнеформные высыпания можно различать по клиническим признакам, из которых наиболее важными являются следующие:

- внезапное начало в течение нескольких дней;

- часто распространенный характер высыпаний;

- нетипичная локализация: предплечья, ягодицы;

- необычный для заболевания возраст;

- мономорфные высыпания: папулы или папулопустулы, которые находятся на одинаковом уровне развития;

- общие проявления лекарственной интоксикации в виде лихорадки;

- исчезновение воспалительных высыпаний после прекращения приема лекарств.

Акнеформные дерматозы обычно ятрогенные и возникают в результате побочного эффекта терапии. Кортикостероиды являются сильно акнегенными. Препараты йода и брома, принимаемые внутрь в течение нескольких месяцев, также способны вызвать акнеформные высыпания. Местное применение раствора Люголя может спровоцировать появление папул и пустул. Большие дозы препаратов йода (например, 15 капель раствора Люголя), которые используются при лечении заболеваний щитовидной железы, в течение одной недели могут вызвать высыпания у акнечувствительных индивидуумов. Скрытые источники содержания йода - витамины, минеральные вещества, лекарства против астмы и простудных заболеваний, снотворные, седативные, препараты щитовидной железы. Бром содержится в седативных, обезболивающих и противопростудных препаратах.

Медикаментозное акне (acne medicamentosa) - это фолликулярные воспалительные реакции на лекарства в виде пустул или папул. Течение, в основном, острое или подострое. Наиболее распространенными лекарствами, которые могут вызвать акне, являются кортикостероиды, андрогены, пероральные контрацептивы, туберкулостатики (изоникотиновая кислота), этионамид, рифампицин, галогены (йодиды, бромиды), литий, антидепрессанты (азатиоприн, циклоспорин А), 8-метоксипсорален, фенобарбитураты, тетрациклины, стрептомицины, дисульфирам (антабус), тиреостатические лекарства, литий, витамины В1, В6, В12; противосудорожные препараты (триметадион, дифенилгидантион). Лекарственнозависимое акне характеризуется внезапным началом, распространенностью высыпаний, мономорфной сыпью, необычной локализацией для акне (дис-тальные отделы конечностей), необычный возраст для акне (начало заболевания после возраста полового созревания). Следует помнить, что даже лекарства, используемые для лечения акне могут иногда вызывать акнеформные высыпания. Например, тетрациклин, седативные средства, анальгетики могут спровоцировать пустулезную сыпь. Различают следующие разновидности медикаментозного акне:

- галогеновые акне (бромакне, йодакне, хлоракне);

- кортикостероидные акне;

- акне при применении андрогенов и препаратов для лечения щитовидной железы;

- допинговые (бодибилдинговые) акне (при применении анаболических средств и витаминов группы В);

- акне, связанные с другими медикаментозными интоксикациями: цитостатики и иммунотропные средства (азатиоприн, циклоспорин, соли золота); противосудорожные препараты (барбитураты, фенитоин); препараты вальпроевой кислоты; противотуберкулезные средства (изониазид, рифампицин, этамбутол); прочие (хлоралгидрат, литий, витамин Д).

Диагноз "медикаментозное акне" основывается, главным образом, на данных анамнеза о приеме медикаментов, вызывающих акне. Продукты распада многих медикаментов могут быть обнаружены в крови или моче. Высыпания на коже регрессируют после отмены или смены вызвавшего их медикамента. Фармакотерапия в тяжелых случаях такая же как при acneconglobata.

При стероидном акне, которое индуцируется преимущественно системным применением фторированных и нефторированных кортикостероидов, имеет место синхронное развитие папулопустулезных очагов вследствие истончения эпителиальной стенки и усиленного высвобождения химически аттрактивных веществ. Очаги располагаются типично на спине, а также на лице. Комедоны образуются только вторично. Заболевание проходит спонтанно через несколько недель после отмены стероидных медикаментов. У пациентов, предрасположенных к акне, регресс высыпаний может длиться достаточно долгое время. В таких случаях необходимы терапевтические мероприятия.

Хлоракне является тяжелой формой экзогенно провоцированного акне при воздействии галогенизированных ароматических соединений. При этой форме местная экспозиция или экзогенное вдыхание соединений хлора первично приводит к образованию комедонов. Чаще всего поражаются область ушей, ноги, лоб и затылок, реже - зона гениталий и ягодицы. Кроме комедонов, наблюдаются кисты и рубцы, а также пигментные изменения. Наиболее частые раздражители - полихлорированный бифенил, полихлорированный дибензофуран; загрязненные хлорфенолом вещества, такие как тет-рахлордибензодиоксин и хлорбензол. Тяжелые аварии с высвобождением хлоракнегенных веществ приводят к эпидемическому распространению хлоракне в зоне непосредственного загрязнения.

Допинговое (бодибилдинговое) акне проявляется после приема анаболических стероидов, производных тестостерона для увеличения мускульной массы, силы или веса. Бодибилдинговое акне является особым вариантом андроген-индуцированного акне. Анаболические стероиды применяются в качестве гипертрофии мускулатуры как основы создания силы. Бодибилдинг пользуется популярностью у мужчин и женщин, особенно в таких видах спорта как легкая атлетика, борьба и другие силовые виды спорта. Злоупотребление анаболическими стероидами происходит не только в целях достижения высочайших спортивных результатов - спортсмены-любители применяют эти препараты для увеличения мускульной массы. Прием данных препаратов может спровоцировать болезни печени. Ситуация еще более осложняется тем, что злоупотребление анаболическими стероидами часто связано с полипрагматичным и некритическим употреблением многочисленных (часто совершенно не показанных) лекарственных средств. Сбыт анаболиков происходит на "черном рынке", близком к криминальному рынку наркотиков. Терапевтические дозы анаболиков - перорально 5-25 мг/день, парентерально - 40-50 мг/неделю. Спортсмены используют более высокие дозировки и принимают их комбинированно: внутрь и парентерально. До заболевания кожа у пациентов гладкая. Прием анаболиков, по аналогии с гормонпродуцирующими опухолями, приводит у мужчин и женщин к еще большему увеличению секреции сальных желез. Доказано, что сальные железы у мужчин в период полового созревания не достигают своего максимального размера и при соответствующей андрогенной стимуляции могут увеличиваться. Производство секрета быстро увеличивается и приводит к значительной себорее лица, кожи головы, груди и спины.

При осмотре тела обнаруживается акне разной степени выраженности, причем спектр составляет от аспе vulgaris до acne conglobata или acne fulminans. Действие анаболических стероидов при их хроническом злоупотреблении состоит не только в анаболическом эффекте, но прежде всего в продолжительной гормональной дисрегуляции (см. табл.). У женщин выражены симптомы вирилизации: гирсутизм, понижение высоты голоса, аменорея. У мужчин возникают феминизирующие эффекты: гинекомастия, олиго- и азоспермия. Эти изменения лишь частично обратимы. Многие пациенты не признаются в приеме анаболических стероидов. Предполагаемый диагноз доказывается наличием веществ в моче (допинг-тест). Следы многих препаратов годами остаются в организме. После отмены анаболических стероидов проводят терапию соответственно степени тяжести акне.

Побочные эффекты приема анаболических стероидов

Майорка-акне (Mallorca-acne, acne aestivalis) относятся к акнеформным дерматозам, характеризующимися однородными плоскими фолликулярными папулами, возникающими внезапно летом и регрессирующими спонтанно зимой. Эта форма впервые была описана у молодых людей из Скандинавии, которые отдыхали на острове Майорка. Заболевание возникает вследствие чрезмерного употребления жирных основ в средствах защиты от солнца (мазях, маслах), а также от воздействия солнечных лучей и иногда после соляриев.

Заболевание во многом соответствует полиморфному фотодерматозу. Вследствие комедогенного раздражения, особенно при использовании средств защиты от солнца, возникают папулы и пустулы. Одновременно могут быть папуловезикулы, которые не относятся к акне. Комедоны при этой картине заболевания отсутствуют. В процесс могут вовлекаться щеки, шея, плечи и верхние конечности. Последнее нетипично для обыкновенной акне. Люди, склонные к майорка-акне, реагируют одинаково из года в год и могут заболеть повторно. Высыпания, идентичные майорка-акне, наблюдаются часто у пациентов, прошедших курс 8-метоксипсоралена и ПУВА по поводу хронических дерматозов.

Это позволяет предположить, что спектр действия лежит в пределах ультрафиолетовых длинных волн, но неизвестно как и почему на них реагируют только отдельные индивидуумы. Имеющиеся данные указывают на то, что при майорка-акне речь идет о папулезном варианте полиморфного дерматоза. После лечения майорка-акне, для исключения полиморфного фотодерматоза, следует провести фототест и при необходимости - эпикутанный тест.

Стеатоцистома множественная (Steatocystoma multiplex, киста жировая множественная, пилосебоцистоматоз) - аутосомно-доминантно наследуемый акнеформный дерматоз, поражающий преимущественно мужчин. Кисты могут иметься уже при рождении или развиваются вскоре после него. Клинически заболевание характеризуется мягкими или плотными множественными кистозными узлами диаметром от нескольких миллиметров до 1, 5 см. Высыпания локализованы преимущественно на груди в стернальной области, иногда на мошонке, спине, меньше на верхних конечностях. Заболевание протекает бессимптомно, иногда подвергается вторичному инфицированию. При гистологическом исследовании часто выявляется лишь картина эпидермоидной кисты, а при обработке ступенчатых срезов обнаруживается примыкающий к стенке кисты аппарат сальной железы. При множественных кистах в рамках этого заболевания, прежде всего в области спины, иногда возникает воспаление, которое можно перепутать с картиной acne conglobata. Дифференциальный диагноз проводится с конглобатными акне, эпидермальными и дермоидными кистами.

Радиогенное акне - редкая, клинически и патогенетически не бесспорная картина заболевания, которая может быть отнесена к акнеформному дерматозу, особо выраженному в поле облучения, в частности при глубоко проникающих облучениях и при их высоких дозах. Поскольку данные типы облучения существенно отличаются по своим физическим свойствам, а также по общей дозе облучения и сопутствующим факторам, возникает вопрос о поиске общего патогенеза, ответственного за возникновение радиогенного акне, в том числе и на фоне ранее длительно применявшейся мягкой рентгенотерапии для лечения средних и тяжелых форм акне. Радиогенное акне клинически представляет собой акнеподобный дерматоз с комедонами, папулопустулами и кистами в поле облучения.

Невоидные акнеформные дерматозы - это группа заболеваний, которые появляются либо с момента рождения либо развиваются в юношеский период. Adenoma sebaceum, сегодня больше известная как болезнь Бурневилля-Прингла или туберозный склероз, сопровождается небольшой желтовато-красноватой, как правило, периназально локализованной ангиофибромой или трихоэпителиомой, которые можно спутать с гиперплазией сальных желез, юношескими бородавками и папулезными акне. Одновременно имеются невусы соединительной ткани, типичная периунгвальная фиброма и, в зависимости от развития картины заболевания, эпилепсия и задержка умственного развития. Гиперплазия сальных желез может возникать индивидуально, преимущественно на открытых участках тела или же больших площадях и располагаться невоидно.

Милиарная диссеминированная волчанка лица (Lupus miliaris disseminatus faciei - acne agminata) - это редкое заболевание раньше называлось кожным туберкулидом. Оно характеризуется небольшими коричнево-красными грубыми очагами, которые похожи на папулы акне. Высыпания типично возникают в области инфраорбитальной зоны и на веках, а также в нехарактерных для эндогенного акне областях. При надавливании стеклянным шпателем может показаться желтый оттенок, как проявление гранулематозного воспаления с творожистой массой в центре, хотя инфекции М. tuberculosis нет.

Стерильные акнеформные дерматозы

Acne varioliformis наступает между 30 и 60 годами жизни у обоих полов и выражается папулезными и пустулезными высыпаниями с фолликулярно связанной локализацией. Это главным образом маленькие папулы размером 2-5 мм с пупковидным западением в центре, которые вызывают вариолиформный вид. Могут быть зуд и расчесы. Затем высыпания покрываются корочкой, приобретают некротический характер и могут поверхностно рубцеваться. Этиология заболевания неясная. После дифференциального диагноза с почесухой (Prurigo simplex или Prurigo nodularis) рекомендуются антибиотики внутрь.

Acne necroticans - один из вариантов acne varioliformis туловища с локализацией на волосистой части головы и границе роста волос. Это редкое хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии. Обозначение акне для этого дерматоза неточное, однако сохраняется по историческим причинам.

Встречается преимущественно у женщин. Кроме пограничной зоны (между лбом и волосами, лба, задней и боковых участков шеи) может поражаться и волосистая часть головы. Заболевание начинается с возникновения множества сгруппированных красно-коричневых фолликулярных куполообразных папуловезикул, размером 1-3 мм. С увеличением размеров высыпаний и вследствие зуда папуловезикулы доводятся до экскориаций и покрываются геморрагической коркой. Заживление происходит с образованием рубчиков, которые приобретают вариолиформный характер.

Гистологически имеется интрафолликулярный гранулоцитарный процесс с образованием некроза фолликулярного эпителия. При дальнейшем течении некроз может распространиться на перифолликулярную соединительную ткань, где возникает плотный лимфоцитарный инфильтрат. В фолликуле терминального волоса некроз доходит до перешейка и никогда не опускается ниже, поэтому заболевание не приводит к алопеции. На основании гистологических данных более точным является диагноз - некротизирующийся лимфоцитарный фолликулит.

Бактериологическое исследование папулопустул показывает прежде всего S. epidermalis или S. aureus, иногда P. acnes. Однако сомнительно, чтобы стафилококковая инфекция или аллергическая реакция на токсин стафилококка или на P. acnes имела бы патогенетическое значение.

Дифференциальный диагноз следует проводить с пустулезными заболеваниями волосистой части головы: инфекционный фолликулит, импетиго-фолликулит, грамнегативный фолликулит, эрозивный пустулезный дерматит волосистой части головы, эозинофильный пустулезный фолликулит Офуджи, герпетический фолликулит, пустулезный сифилид.

ВИЧ-ассоциированный акнеформный дерматоз характеризуется поражением лица и туловища, проявляется сильным зудом, маленькими папулами, частично папулопустулами с периферическим воспалительным покраснением. Гистологически часто регистрируется выраженная эозинофилия. Классическая акне-терапия здесь неэффективна. На передний план выдвигается основное заболевание. Следует исключить медикаментозно индуцированные акнеформные высыпания и паразитоз.

Питироспоральный фолликулит (Pityrosporon-follikulitis) - инфекция P. ovale выражается различными типами высыпаний: эритематозно-сквамозный дерматит или питироспорон-фолликулит, который очень похож на папулопустулезное акне. Уточнить диагноз помогают умеренное шелушение, отсутствие пустулезных высыпаний и комедонов, чаще всего ограниченное воспаление, которое возникает вместе с зудом.

Милиум (ретенционные кисты) иногда путают с высыпаниями акне. Милиум - это ретенционная киста вследствие закупорки сально-волосяного фолликула. Они представляют собой белесоватое, плотное, размерами с булавочную головку образование в виде зернышка, локализующееся преимущественно на лице. Скопления милиум наблюдаются часто периорбитально, их можно спутать с закрытыми комедонами. Иногда они встречаются вместе с акне. Кроме механического удаления можно проводить местное лечение третиноином, при этом следует избегать раздражения кожи вокруг глаз. Кисты встречаются в форме эпидермоидных, трихолеммальных кист и гамартом при Steatocystoma multiplex или других наследственных дерматозах, таких как синдром Гарднера. Эпидермоидные кисты наблюдаются преимущественно на лице и туловище, трихолеммальные - частично на лице, но преимущественно в области кожи головы и затылка.

Акне и акнеформные высыпания при болезнях и синдромах

Акне и акнеформные высыпания могут быть проявлениями различных заболеваний или синдромов: Apert Syndrome, Congenital Adrenal Hyperplasia, Crohn Morbus, Cushing Syndrome, Favre-Racouchot Syndrome, Grover Morbus, Haber Syndrome, Winer Pore, SAPHO-Syndrome.

Акроцефалосиндактилия, тип I (Apert Syndrome, синдром Апера) - врожденный аутосомно-доминантный синдром, при котором наблюдается башенный череп, брахисиндактилия рук, полидактилия ног в сочетании с умственной отсталостью. При этом наследственном синдроме на коже могут наблюдаться следующие аномалии: акне (чаще на конечностях), фолликулярный кератоз, ксероз, мраморная кожа.

Врожденная адренальная гиперплазия (Congenital Adrenal Hyperplasia) вызывается повышенной продукцией андрогенов вследствие дефицита 21-гидроксилазы, 11-b-гидроксилазы или 3-р-гидроксистероид дегидрогеназы. Для данного синдрома характерны следующие проявления: большие гениталии у женщин, гиперпигментация гениталий, вирилизация, акне, гирсутизм, нарушения менструального цикла.

Болезнь Крона метастатическая (Crohn Morbus) - хроническая гранулематозная реакция кожи у пациентов с болезнью Крона. Заболевание характеризуется многочисленными кожными проявлениями: гангренозная пиодермия, молниеносные акне, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема, васкулит кожи, эритема возвышающаяся стойкая, буллезный эпидермолиз приобретенный.

Общепризнанная классификация акне до настоящего времени не разработана. Существующие классификации угревой сыпи основаны на клинической картине заболевания или на оценке его тяжести. Одной из наиболее полных является классификация, предложенная Plewig G. & Kligman A. M. [1994].

1. Акне новорожденных (acne neonatorum)

2. Акне младенцев (acne infantum)

- Акне конглобатное младенцев

3. Акне юношеские (acne juvenilis

Акне комедоновое

• Акне папулопустулезное
• Акне конглобатное
• Акне инверсное
• Акне молниеносное
• Солидный персистирующий отек лица при акне
• Акне механическое

4. Акне взрослых (acne adultorum)

Акне области спины

• Акне тропическое
• Позднее акне у женщин
• Предменструальные акне
• Постменопаузные акне
• Гиперандрогенные акне у женщин
• Акне при адролютеоме беременных
• Андрогенные акне у мужчин
• Конглобатное акне у мужчин с хромосомным набором XYY
• Бодибилдинговое акне
• Допинговое акне
• Тестостерон-индуцированные молниеносные акне у высокорослых подростков

5. Акне контактное (contact acne, acne venenata)

• Акне косметические
• Акне, провоцированные помадой для волос
• Хлоракне
• Акне, провоцированные маслами, дегтем, смолами

6. Акне комедоновое вследствие физических факторов

• Солнечные комедоны (болезнь Фавра-Ракушо)
• Майорка-акне (acne aestivalis)
• Акне вследствие ионизирующей радиации: рентгеновское излучение

В последние годы появились новые данные в трактовке некоторых вопросов акне, поэтому в данную классификацию следует внести дополнения и изменения. Наиболее удачной, по нашему мнению, является этиопатогенетическая классификация, предложенная К. Н. Суворовой, Н. В. Котовой [1997] с дополнениями.

A. Конституциональные акне, идиопатические акне.

1. Себорейные акне в детском, подростковом и юношеском возрасте:акне новорожденных (acne neonatorum);

акне младенцев (acne infantum);

юношеские акне (acne juvenilis).

2. Поздние акне:

предменструальные акне;

постменопаузные акне;

поздние гиперандрогенные акне (синдром Штейна-Левента-ля и другие гиперандрогении у женщин);

конглобатно-кистозные акне у мужчин с хромосомным синдромом полисомии игрек (XYY) и синдромом Клайнфельтера.

Б. Провоцированные акне.

• Артифициальные (механические, травматические).
• Масляные (в том числе профессиональные, смоляные и дегтярные).
• Косметические (acne toxica, acne venenata, acne de la bril-liantine).
• Экскориированные акне (acne excoriee des jeunes filles, acne neurotica).

B. Особые формы акне.

• Грамотрицательные фолликулиты.
• "Пиодермия лица".
• Резистентное акне.