Коррекция гормонального статуса при акне

Наличие угрей специалисты считают основной кожной проблемой молодого возраста (пубертатное акне). Заболевание настолько распространено, что лишь 10 процентам подростков удается полностью его избежать. Однако данная патология встречается и в зрелом возрасте (постпубертатное акне). Последнее время увеличилось количество женщин старше 30 лет, которые жалуются на «дебют» акне. К сожалению, ученые пока не могут точно ответить на вопрос, почему количество женщин с поздним акне растет, однако достоверно известно, что большинство таких пациенток имеют отклонения в гормональном и метаболическом статусе, как в молодом, так и в старшем возрасте.

Немецкий ученый Шмитц назвал кожу самой большой железой в организме, так как она участвует не только в метаболизме гормонов, но и в их синтезе. Основными кожными мишенями для половых стероидов являются эпидермис, сосочковый слой дермы, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты. К гормонам, подавляющим салоотделение, относятся эстрогены, в то время как андрогены, прогестерон, АКТГ, гормоны надпочечников, тироксин и глюкокортикоиды – стимулируют продукцию кожного сала.

Сальные железы чувствительны ко всем известным андрогенам, но если влияние слабых андрогенов - дегидроэпиандростерона и его сульфата - на салоотделение минимально, то андростендион, тестостерон и особенно дегидротестостерон (ДГТ) оказывают значительное воздействие на функцию сальных желез. Андрогены увеличивают количество себоцитов, повышается продукция кожного сала, усиливается пролиферация и десквамация эпителия, выстилающего сально-волосяной фолликул, что в свою очередь приводит к формированию невоспалительных элементов – закрытых и открытых комедонов. В результате формирования анаэробных условий происходит активизация протозойной флоры, что способствует появлению воспалительных элементов сыпи – пустул, папул, узлов и кист.

Гиперандрогении (ГА) - состояния, обусловленные избыточной продукцией, нарушением метаболизма или действия андрогенов. Очень метко оценивает значение андрогенов известный эндокринолог, профессор А.Л. Тихомиров: «Андрогены - это необходимое зло для организма женщины. С одной стороны, андрогены ответственны за рост женщины, из них образуются женские половые гормоны и формируется либидо. С другой стороны, излишек андрогенов нарушает функционирование репродуктивной системы и приводит к выраженным косметическим проблемам».

Основным этиологическим фактором при акне является генетическая предрасположенность, которая обуславливает гиперандрогению или повышенную чувствительность клеток сальных желез к андрогенам.

Патологические состояния, связанные с повышением продукции андрогенов:

1. яичниковая гиперандрогения,
2. надпочечниковая гиперандрогения,
3. относительное повышение свободных фракций андрогенов на фоне снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС),
4. повышение чувствительности тканей-мишеней.

Существует множество причин избыточной продукции андрогенов в организме женщины. И, прежде всего, следует отметить физиологическое повышение секреции надпочечниковых андрогенов в конце периода полового созревания и начале репродуктивного периода. Именно в эти возрастные промежутки наиболее высока частота проявления акне у девушек. Но и в другие периоды жизни повышение андрогенного биосинтеза в яичниках или надпочечниках, нарушение соотношения между эстрогенами и андрогенами, уменьшение продукции связывающих гормоны белков может стать причиной развития акне.

В мире у 15-30% женщин имеются те или иные признаки гиперандрогении. До настоящего времени не найдено объяснения столь высокой частоты андрогенизации в популяции женщин, особенно европейской расы. В научных работах многих авторов указывается ухудшающаяся экологическая ситуация, широкое и порой бесконтрольное применение медикаментозных средств, инсоляция и ряд других факторов. У женщин, имеющих только акне, в отсутствие иных симптомов, связанных с избытком андрогенов, гиперандрогения встречается в 30-50% случаев и выражается в повышении уровня одного или нескольких гормонов.

В начале 80-х годов исследователи обнаружили, что гиперандрогения связана с гиперинсулинемией. Синдрому свойственно не только нарушение репродуктивной функции, но и метаболических процессов. Впоследствии ученые выявили прямую зависимость между уровнем инсулина и андрогенов у женщин с поликистозом яичников и гиперандрогенией. Исследователи установили, что стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичнике более выражено при высоких его концентрациях.

Таким образом, акне является проявлением не только гормональных отклонений, но и признаком метаболического дисбаланса преимущественно в обмене углеводов. В этой связи становится актуальным соблюдение гипогликемической диеты у женщин с акне и выявленной гиперандрогенией.

Диагностика гиперандрогенных состояний при акне достаточно сложна. Необходимо определить в крови около 10 гормональных показателей, которые информативны в определенный день менструального цикла. Также по анализу стероидного профиля мочи можно выявить ГА на ранних стадиях, ее характер (надпочечниковая, яичниковая или смешанная форма), степень выраженности, что позволит правильно подобрать препарат для лечения. Неполное эндокринологическое обследование чревато неправильной диагностикой. Например, 1-3 параметра тестостерона дают очень скудные сведения.

Задача дерматолога – заподозрить, что угри в определенном случае имеют более глубокие причины, а именно гормональную природу, и направить пациента на полное гормональное обследование, в том числе на УЗИ яичников. Вопрос о гормональном обследовании при акне встает при следующих факторах: резистентность к проводимой терапии, позднее начало акне, наличие гирсутизма, избыточный вес, у женщин - нерегулярный менструальный цикл и выраженный пременструальный синдром. Жирная, пористая кожа, локализация высыпаний в нижней части лица – косвенный показатель активности андрогенов.

Основные мероприятия в лечении ГА при акне направлены на снижение продукции андрогенов; повышение синтеза глобулина, связывающего половые стероиды; снижение активности ферментов, участвующих в трансформации гормонов; блокаду андрогенных рецепторов.

В настоящее время во всем мире для лечения акне широко используются антиандрогенные препараты. За последние десятилетия произошла существенная эволюция контрацептивных средств, результатом которой стало создание комбинированных оральных контрацептивов (КОК), обладающих не только контрацептивными, но и лечебными свойствами, положительно влияющими на женский организм.

Несмотря на существующие у женщин, а иногда и у врачей опасения в отношении гормонального лечения и гормональной контрацепции, можно обоснованно утверждать, что при учете противопоказаний гормональная контрацепция безопасна, а у некоторых пациентов является и эффективным лечебным методом.

В России многие считают гормоны чуть ли не самыми опасными препаратами со всеми мыслимыми и немыслимыми побочными эффектами. Действительно, есть оральные контрацептивы, обладающие андрогенным действием, т. е. усиливающие проявления ГА - такие контрацептивы нельзя назначать пациентам с акне. Отказываясь от приема контрацептивов, называют, как правило, две основные причины. Первая – боязнь нарушения гормонального фона. Вторая – боязнь прибавки в весе и гирсутизм. Но перед назначением КОК необходимо обследование и консультация эндокринолога. При обнаружении гормонального дисбаланса правильно назначенные КОК способны не усугубить, а скорректировать проблему.

Что касается лишнего веса, то тут надо напомнить, что одним из компонентов современных препаратов является дроспиренон, помогающий сбросить лишний вес за счет легкого мочегонного эффекта.

Комбинированные оральные контрацептивы влияют на основной этиологичекий фактор развития акне и способны не только улучшить состояние кожи, но избавить женщину от других проявлений гиперандрогении (гирсутизм, предменструальный синдром, висцеральное ожирение и др.). В России КОК, используемые для лечения гиперандрогенных состояний, представлены несколькими препаратами (см. таблицу).

Как видно из таблицы, все препараты двухкомпонентные. Их сходство заключается в эстрогенной составляющей – этинилэстрадиоле. Побочные действия КОК, связанные с этинилэстрадиолом (в первую очередь - нарушения со стороны свертывающей системы крови) являются дозозависимыми, поэтому снижение содержания этого компонента в контрацептивных препаратах снижает риск развития побочных эффектов.

Антиандрогенная часть препаратов отличается друг от друга. Принципиально новым компонентом является дроспиренон, преимущество которого заключается не только в прямом антиандрогенном эффекте за счет блокады рецепторов к тестостерону в органах-мишенях, но и в антиминералкортикоидном действии (уменьшение задержки жидкости, снижение выраженности ПМС, метаболическая нейтральность). Дроспиренон не вызывает нарушения липидного и углеводного обмена.

Продолжительность лечения зависит от степени выраженности проблемы и необходимости продолжения контрацепции, но должна составлять не менее 6 месяцев. Современные средства не требуют перерыва в лечении. «Существующее до сих пор среди практикующих врачей мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2-4 месяца не только малообоснованно, но и вредно. Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерыва так долго, пока существует необходимость в контрацепции» (Серов, Прилепская, Овсянникова. «Гинекологическая эндокринология», 2008).

При всей сложности комплексного подхода к лечению акне нельзя недооценивать роль домашнего ухода за проблемной кожей. Очищение должно быть тщательным, но щадящим. Лосьон после умывания снимет остатки моющего средства и подготовит кожу к нанесению лечебных препаратов. Лечебные средства подбираются в зависимости от выраженности проблемы, наличия и характера воспалительных элементов. Это могут быть косметические кремы или лечебные препараты, содержащие кислоты, производные витамина А, антибиотики местного действия. При наличии сильно воспаленных элементов целесообразно использовать препараты с противовоспалительным действием локально. Это могут быть гели и лосьоны с серой, бензоил пероксидом и антибиотики. Важно применять защитные увлажняющие средства для жирной проблемной кожи, чтобы не было обезвоживания, что особенно актуально для чувствительной и зрелой кожи. Вопрос декоративной косметики в последнее время решается в пользу последней, с той лишь оговоркой, что и она должна быть предназначена для проблемной кожи.