Клинические аспекты.

Формирование рубца это универсальный механизм заживления любой раны. Таким образом, образование рубца неизбежно, если речь идёт о какой-то инвазивной процедуре, сопровождающейся нарушением целостности кожного крова. На первичной консультации практически все пациенты спрашивают, какой будет рубец, просят показать примеры работ и фото рубцов. Конченый результат операции может быть идеальным по форме, но его совершенство может омрачить неудовлетворительный вид рубца. Что бы избежать подобных казусов, мы предпочитаем работать с рубцами превентивно. Наблюдать рубец на каждой стадии, контролировать процесс формирования рубца, тогда в итоге ничто не мешает нам радоваться конечному результату.

В международной классификации болезней (МКБ-X), рубцы занимают несколько позиций:

L91.0 - Гипертрофический рубец, Келоидный рубец;

L73.0 - Келоид постакне;

L90.5 - Рубцовые состояния и фиброз кожи;

L90.6 - Атрофические полосы (striae).

Помимо стандартизированной классификации, утверждённой к клиническому использованию, существует огромное множество клинически полезных, более развёрнутых классификаций, которые необходимо знать и использовать.

Особенно важно, если мы говорим о лечении рубцов обращать внимание на следующие позиции и обязательно указывать их в диагнозе:

Степень зрелости:

А) Зрелый

Б) Незрелый (до 3-х месяцев)

Уровень залегания:

А) Дермальный

Б) Гиподермальный

Клинико-морфологические параметры:

А) атрофический (постакне/стрии)

Б) нормотрофический

В) гипертрофический

Г) келлойд

Многообразие клинических проявлений заставляет многих специалистов, занимающихся инвазивными вмешательствами интересоваться способами коррекции рубцового процесса, искать методы, позволяющие влить и контролировать рост и формирование рубца.

Часто специалисты задаются вопросом – «Когда начинать работу с рубцом?». Ответ заключается в том что, работать с рубцом нужно начинать незамедлительно, но особенности терапии будут отличаться в зависимости от степени зрелости, а так же вида рубца.

Заживление раны длится до года, завершается образованием рубца. Выделяют 4 стадии созревания рубцовой ткани, определяющих прочность и внешние характеристики рубца:

1. Асептическое воспаление (1-10 сутки).
2. Активный фибринолиз и образование непрочного рубца (10-30 сутки).
3. Образование прочного рубца (30-90 суток).
4. Окончательная перестройка рубца (4-12 месяцев).

В первый и второй периоды (7-30 день) нужно избегать грубого травматического воздействия на рубец. Воздействовать на рану допустимо с помощью фонофореза с активными компонентами – лонгидаза и солкосерил. Так же в рубце в этот период необходимо постоянно поддерживать влажную среду, для этого прекрасно подходит крем Cicatrix. Особенно хорошо крем себя зарекомендовал в случаях, когда у пациента есть предпосылки для патологического рубцевания: рана заживает вторичным натяжением, рубец расположен в области сустава подвержен постоянному механическому растяжению, изменённый гормональный фон (пубертатная фаза/ климактерический период). Лицо – зона, в особенности требующая к себе внимания, во-первых ввиду высокой мимической активности, во-вторых ввиду расположение рубца на видном месте и повышенной эстетической ответственности. Поэтому инвазивная работа на лице, всегда сопровождается дополнительной профилактикой патологического рубцевания. Применение крема Cicatrix можно начинать в момент снятия швов или по прошествии периода эксудации раны, то есть через 7-14 дней после операции/травмы. Нанесение крема лучше сопровождать массажными движениями.

Терапевтическая оценка использования препарата Cicatrix, подтверждённая клиническими исследованиями [1,2].

1. Сокращение сроков ранозаживления,
2. Повышение эстетического результата ранозаживления

• Уменьшение в размерах и разглаживанию шрама
• Нормализация цвета кожи в месте шрама, рубца
• Повышение эластичности ткани рубца

1. Предотвращение образования гипертрофического рубца
2. Положительный результат лечения келоидов: интенсивное увлажнение и избавление от чувства дискомфорта в области шрама (избавление от стянутости, сухости и зуда).

Терапевтический эффект препарата Цикатрикс обусловлен уникальными активными компонентами – экстракт Центеллы азиатской (Centella asiatica) и сосны (Pinus sylvestrius). Центелла является источником двух незаменимых для биохимичсеких процессов ранозаживления аминокислот – Аланина и Пролина, являющихся необходимыми компонентами зрелого коллагена, а так же ускоряет эпителизацию, способствуя первичному ранозаживлению.

Действие компонентов Centella asiatica и Pinus sylvestrius усилены методом молекулярной активации.

По прошествии первого и второго периодов (30 дней) в рубце преобладает незрелый коллаген III типа, в дальнейшем в ходе третьего и четвертого периодов будет проходить перестройка рубца и замещение в его структуре незрелого коллагена зрелым – I тип коллагена. Вид рубца будет сильно изменяться за этот период. Через 30 дней рубец яркий и несколько рельефный (рис. 1). С течением времени рубец будет бледнеть, поверхность его будет становиться всё более ровная, однородная, площадь рубца так же будет сокращаться под действием проводимого лечения. На втором рисунке показан вид рубца спустя 2 месяца под воздействием проводимой терапии.

На ранних этапах ведения рубца нельзя забывать про такой эффективный метод как ботулинотерапия – позволяет ослабить мышечную активность и уменьшить натяжение в области формирующегося рубца.

В третьем – четвёртом периоде рубец особенно нуждается в ежедневном домашнем уходе. Активное увлажнение в сочетании с активными компонентами препарата Цикатрикс позволяют ускорить процессы перестройки рубца и как следствие более быстрое достижение эстетического результата. Препарат Цикатрис я рекомендую использовать 2-3 раза в день, сопровождать нанесение крема необходимо втирающими массажными движениями.

Так же в этот период допустимо использование аппаратных и инъекционных косметологических методик, таких как – лазерная шлифовка, фотоаппаратное воздействие, микродермобразия, ботулинотерапия, плазмотерапия, полинукциотиды. А так же хирургических методов – сепарация и липофилинг.

Далее какие методики допустимо использовать зависит от вида рубца и его структурных характеристик.

Здесь важно поговорить отдельно про каждый из видов рубца.

Нормотрофические и атрофические рубцы – это наиболее распространённый вид рубцов, их структурные характеристики:

• мало изменяют общий рельеф поверхности кожи
• рубцы мягкие
• бледный цвет
• эластичность приближена к нормальным тканям
• чаще формируются в местах, имеющих большой массив мышечной ткани
• по внешнему виду плоской или уплощенной формы
• поверхность рубца располагается на уровне или ниже уровня окружающей кожи
• минимальное ощущение плотности и снижение чувствительности

Первым этапом, после установления диагноза, в качестве домашнего ухода назначается крем Цикатрикс, по вышеописанной схеме на 3-4 недели.

С успехом воздействовать на подобный рубец можно с помощью клеточных технологий – PRP- терапия и применения препаратов на основе полинуклеотидов. В основе этих технологий лежит биостимуляция (улучшение трофики, стимуляция фибробластов, стимуляция неоколлагенеза).

Иногда, если речь идёт о застарелых рубцах (более года), рубцах постакне, застарелых растяжках, рекомендуется сочетать эти методики с аппаратным воздействием – лазерная шлифовка или микродермообразия, кратность сеансов необходимо определять индивидуально, в зависимости от вида оборудования глубины и возраста рубца.

Что касается атрофических субдермальных посттравматических и послеоперационных рубцов – эффективным методом их лечения является хирургическая сепарация в сочетании с липофилингом собственной жировой тканью. Этот метод включает все необходимые для регенерации компоненты – плюрипотентные стволовые клетки, факторы роста, пептиды, аминокислоты. Более того в случае атрофических рубцов необходимо привнесение дополнительного объёмного компонента для коррекции западения, липофилинг позволяет решить эту проблему за счёт естественного мягкого объёма собственной жировой ткани.

Пример лечения атрофических (Рис. 3) и нормотрофических рубцов (Рис. 4)

Другой вид рубцов – гипертрофические рубцы, их отличительные характеристики:

Отличительные признаки гипертрофических рубцов

• рост рубцовой ткани начинается через 3-4 недели после заживления раны
• стадия формирования длится 5-6 месяца после травмы, редко возвышаются более 4 мм над уровнем окружающей кожи
• не распространяются за пределы повреждения кожи, по размеру и форме соответствуют первоначальной травме
• чаще образуются в участках повышенной функциональной активности, когда формирующаяся рубцовая ткань подвергается продольному растяжению при сокращениях мимических мышц

• периодическая активация рубцового процесса не наблюдается
• после стабилизации подвергаются спонтанному частичному регрессированию в течение 12-18 мес
• поверхность поражения неровная, с выступающими участками, матовая, в областях трения и наибольшего натяжения
• при очерченности контуров рубца края его плавно переходят в прилегающую кожу, сливается с ней
• Плотной консистенции

Окончательно и достоверно отличить гипертрофический рубец от келоидного можно только в результате гистологического исследования.

Еще важное отличие гипертрофического рубца от келоида – хорошо поддаётся лечению и отсутствие рецидивов.

Лечение гипертрофических рубцов это локальная компрессионная терапия, наружная и внутриочаговая лекарственная терапия препаратами лонгидазы/дипроспана/кеналога, электрофорез / ультрафонофорез препаратов, обладающих фибринолитическим действием: ферменты лидаза, ферменкол, коллагеназа в концентрации 0,5-2 мг/мл. Эффективны так же лазерная абразия и лучевое воздействие (букки-терапия), но тут нужно действовать чрезвычайно аккуратно и постараться не превратить рубец в атрофический, а остановиться на нормотрофическом варианте.

Келоидные рубцы сопровождаются субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения, их постоянный инвазивный рост сопровождается формированием выраженных косметических дефектов. На сегодняшний день существуют различные методы лечения келоидных рубцов, поиск оптимального метода остается актуальным вопросом хирургии, дерматологии и косметологии.

По данным зарубежных авторов, лазерная хирургия и хирургическое иссечение занимают лидирующие позиции в выборе метода лечения келоидов, но использование изолированного деструктивного метода сопровождается громадной статистикой рецидивов (40—100%). Использование комбинированных методов лечения (хирургия в комбинации с гормонотерапией, рентгенотерапией и другими видами наружного лечения — 8,34%) позволило снизить рецидивы до 15—40%. По данным российских авторов, оптимальными методами лечения келоидов являются криодеструкция, букки-терапия, СВЧ-криодеструкция.

Любое деструктивное воздействие, будь то хирургическое иссечение или травматизазация в ходе инъекции или букки-терапия всегда необходимо сопровождать правильным регенерирующим агентом (препарат Цикатрикс), что позволит снизить риск возникновения рецидива. В случае келоидных рубцов в рамках домашнего ухода так же необходимо использовать давящие повязки.

Список литературы:

1. H. Zelenková, International multicentre study to verify the effects of applyingCicatrix® cream CATALYSIS, S. L. Madrid in patients with fresh surgical scars or traumatic wounds;
2. E. M. Romo, F. P. Fundora, C. R. Albajes et all., The effectiveness of cream with Centella Asiatica and Pinus Sylvestris to treat scars and burns. Clinical trail. Dermatologia Kliniczna 2012, 14 (2): 105-110 ISSN 1730-7201;
3. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., и др. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: Руководство для врачей. М. 2003.
4. Таганов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Гладько В.В. Современные методы лечения в дерматокосметологии (криогенное и микроволновое воздействие: теоретические и практические аспекты).
5. Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Sur. 1996;22(2):126-130.
6. Middelkoop E, Monstrey S, Van den Kerckhove E. Терапия рубцов: новые практические рекомендации. 21st European Tissue Repair Society. Амстердам. 2011;10.
7. Kwon S, Park S, Park K. Comparative effect of topical silicone gel and topical tretinoin cream for the prevention of hypertrophic scar and keloid formation and the improvement of scars. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;28(8):1025-1033. https://doi.org/10.1111/jdv.12242

Клинические аспекты лечения рубцов в практике пластического хирурга.

Миронова Елена Александровна – врач пластический хирург, клиника пластической хирургии «Время Красоты», e-mail: lena.arise@gmail.com

Скачать (.pdf)