Авторы: 

  • Светлана КЛЮЧАРЕВА доктор медицинских наук, профессор, кафедра дерматовенерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
  • Анна ДУБРОВИНА кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра дерматовенерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
  • Елена БЕЛОВА кандидат медицинских наук, доцент, кафедра дерматовенерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
  • Ольга НЕЧАЕВА кандидат медицинских наук, доцент, кафедра дерматовенерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
  • Светлана ГУСЕВА кандидат медицинских наук, доцент, кафедра дерматовенерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова


Гиперпигментация является одной из основных причин обращения к дерматологу или косметологу. Цвет кожи у людей разных рас определяется типом синтеза меланина и его количеством, распределенным между окружающими меланоцит кератиноцитами. Для светлокожих характерен светло-коричневый меланин – феомеланин – и незначительное его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. У темнокожих, наоборот, имеется темно-коричневый меланин – эумеланин, который представлен в большом количестве в окружающих меланоцит кератиноцитах. Все оттенки кожи зависят от величины соотношения светло-коричневого феомеланина и темно-коричневого эумеланина

Нормальную пигментацию кожи формируют 4 пигмента эпидермиса и дермы:

  • оксигенированный (красный) гемоглобин – в артериях и капиллярах
  • деоксигенированный гемоглобин (голубой) – в венулах
  • каротиноиды, или продукты неполного метаболизма желчи (желтый)
  • эпидермальный меланин
Из всех этих пигментов меланин в наибольшей степени определяет цвет кожи. Эпидермальную пигментацию стимулируют меланоцитстимулирующий гормон, клеточно-стволовой фактор, фактор роста фибробластов основной, инсулиноподобный фактор роста эндотелия-1, лейкотриены С4 и В4. 

Существует множество причин возникновения пигментации; одной из основных является злоупотребление пребыванием на солнце. Фотостарение кожи проявляется в виде солнечного эластоза, атрофии эпидермиса, ново образования сосудов и солнечного лентиго (пятен коричневого цвета с четкой границей). Под влиянием ультрафиолетового излучения в клеточных мембранах запускается перекисное окисление липидов, что ведет к образованию свободных радикалов, которые могут стимулировать меланоциты к выработке избыточного меланина.

Следующая причина – это возрастная пигментация. С годами в организме женщины происходят определенные гормональные сдвиги. Нарушение баланса эстрогенов/прогестерона при одновременном воздействии ультрафиолетового излучения приводит к появлению пигментных пятен. В этом случае часть пигмента вместе с макрофагами оказывается в дерме. Поэтому лечение лазерами, в том числе IPLсистемами, оказывается неэффективным, здесь требуются препараты, которые могут проникать в дерму. 

Еще одной причиной образования пигментации является травма кожи (механическая, химическая) и последующее облучение ультрафиолетом. 

Возрастные пигментные пятна – это скопления меланина, которые часто называют печеночными и солнечными за их окраску (от темно-желтого до черного оттенка). Они располагаются на участках кожи, подвергающихся длительному ультрафиолетовому воздействию: обычно это лицо, зона декольте и руки. 

Возрастные пятна порой могут нести в себе скрытую угрозу, например затруднять диагностику меланомы. Иногда их наличие является следствием системных нарушений обмена веществ. Пигментные пят на справедливо считаются очевидным признаком старения кожи, но все же основная причина их появления – это попытка организма защитить себя от солнечного света. 

Известно, что вероятность возникновения пигментных пятен напрямую зависит от количества часов, проведенных на ярком солнечном свете: часто пигментные пятна по являются даже у молодых людей после отпуска на юге. Особенно велик риск их возникновения для людей со светлыми волосами и кожей. Несмотря на то, что в основном пигментные пятна не несут угрозы здоровью, их появление, особенно на лице, руках и в зоне декольте, заставляет женщин чувствовать себя старше своего возраста. Различные клинические варианты нарушения меланообразования в сторону усиления окраски кожи называют гипермеланозами; среди них выделяют первичные и вторичные формы. К первичным гипермеланозам, для которых инсоляция может послужить пусковым фактором, относятся: 

  • наследственные – эфелиды (веснушки), лентиго;
  • приобретенные – хлоазма (мелазма), линейная пигментация лба. 

Лентиго представлено очагами гиперпигментации различных оттенков коричневого цвета, которые сочетаются с гиперкератозом. Различают юношеское и старческое лен тиго. Юношеское лентиго, как правило, имеет идиопатическую природу. Старческое (солнечное) лентиго располагается на открытых участках кожи, чаще на лице, и тесно коррелирует с симптомами фотоповреждения тканей (эластоз, актинический кератоз). Элементов лентиго может быть немного, но они могут быть и многочисленными. Наличие лентиго на теле до 20-летнего возраста чаще всего связано с обгоранием на солнце. Лентиго – это пятна диаметром 1–5 мм коричневого и темно-коричневого цвета, встречающиеся на любом участке кожного покрова. Они напоминают веснушки, однако при гистологическом исследовании в них выявляются увеличенное количество меланоцитов и пигментация базальных кератиноцитов. Существует доброкачественное заболевание людей молодого возраста, которое характеризуется быстрым появлением большого количества лентигинозных пятен. Особенно подобная симптоматика выражена при синдроме Мойнахана или синдроме ПейтцаЕгерса, которые относятся к аутосомнодоминантным заболеваниям. 

При синдроме Мойнахана у пациентов отмечаются сотни лентиго на лице, туловище и конечностях. Клинические проявления синдрома легко запомнить с помощью слова LEOPARD

  • L – лентиго (Lentigines)
  • E – электрокардиографические изменения (ECY-defects)
  • О – окулярный гипертелоризм (Ocular hypertelorism)
  • Р – стеноз легочной артерии (Pulmonic stenosis)
  • А – патология гениталий (Abnormal genitalia)
  • R – отставание в росте (Growth Retardation)
  • D – глухота (Deafness)

У пациентов с синдромом Пейтца Егерса отмечаются распространенные лентигинозные поражения кожи губ, слизистой щек, нёба, языка и век, а также гастроинтестинальные полипы (в основном тонкой кишки), проявляющиеся на втором десятилетии жизни и сопровождающиеся диареей, геморрагия ми, обструкцией или инвагинацией. Описано также злокачественное перерождение полипов с развитием карцином в кишечнике и желудке. 

Хлоазма (мелазма) представляет собой гиперпигментированные пятна неправильных очертаний, цвет которых варьируется от желто-коричневого до темно-коричневого. Основным провоцирующим фактором появления хлоазмы является инсоляция. Чаще она возникает у женщин, причем можно проследить генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Это приобретенный гипермеланоз, возникающий на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей. При этом на коже образуются симметричные гиперпигментированные пятна, которые могут сливаться. Чаще всего мелазма локализуется на щеках, верхней губе, лбу, но иногда она появляется и в других местах. 

Различают следующие типы хлоазмы: 

  • эпидермальная – с четкими краями темно-коричневого цвета;
  • дермальная – с нечеткими краями светло-коричневого цвета;
  • смешанная – пигмент в данном случае располагается в эпидермисе и дерме и представлен в виде скопления меланоцитов, продуцирующих избыточный меланин. 

Патофизиология хлоазмы до конца не выяснена. Во многих случаях прослеживается связь с уровнем половых гормонов, поскольку этот гипермеланоз может возникать во время беременности или приема оральных контрацептивов. Другими факторами, способствующими возникновению мелазмы, могут быть прием фотосенсибилизирующих медикаментов, незначительная дисфункция яичников и щитовидной железы, а также некоторые косметические средства. 

Различают еще два типа нарушения пигментации – лейкодерма и меланодерма. При лейкодерме выявляются более светлые участки по сравнению с нормальной кожей, при меланодерме – более темные. 

Кроме того, нарушения пигментации подразделяются с учетом механизма их образования – повреждения меланоцитов или изменения содержания пигмента в коже. 

Существуют наследуемые формы лейкодермы. 

Синдром Зипровски Марголиса (Ziprowski – Margolis) – редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся глухонемотой, гетерохромной радужной оболочкой и гипомеланозом кожи.
Синдром Ваарденбурга (Waardenburg) – аутосомно-доминантное заболевание, основными симптомами которого являются врожденная глухота, гетерохромная радужная оболочка, гипомеланотические пятна на коже, белая прядь волос, латеральное смещение внутреннего угла глаза и расширение корня носа.
Синдром Вульфа (Woolf) (неполный альбинизм) – редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся белой прядью волос, гиперпигментированными пятнами в области депигментаций и глухотой.
Нейрофиброматоз – пигментные нарушения при нейрофиброматозе-1 (НФ-1, болезнь Реклингаузена), характеризуются наличием кофейных пятен (cafe au lait) и веснушкоподобными элементами в подмышечных и паховых областях. Пятна коричневатого оттенка диаметром от нескольких миллиметров до не скольких сантиметров локализуются на любом участке кожного покрова. Более 20% из них имеются с рождения или появляются в первый год жизни. НФ-1 – относительно распространенное (1:3000) аутосомнодоминантное заболевание.
Синдром Олбрайта. В 1937 году Олбрайт описал синдром, характеризующийся диссеминированным фиброзным остеитом, эндокринными дисфункциями (преждевременный пубертатный период у девушек) и кофейными пятнами на коже. Последние отличаются от таковых при НФ-1 преимущественной локализацией в области лба, задней поверхности шеи, крестца и ягодиц. Кроме того, при синдроме Олбрайта пятна появляются при рождении или вскоре после него и располагаются унилатерально, не пересекая срединную линию тела.
Меланоз Беккера (пигментная волосяная гамартома Беккера, невус Беккера) – доброкачественное пигментное поражение кожи, развивающееся на втором или третьем десятилетии жизни, чаще у мужчин (5:1). Расовая предрасположенность к заболеванию не установлена. Более чем в 80% случаев поражения встречаются на туловище в виде коричневого пятна диаметром 20 см и более с неправильными очертаниями. Выраженный рост волос отмечается у 56% больных. Заболевание начинается у молодых людей, что позволяет легко дифференцировать его от врожденного невуса и кофейных пятен при синдроме Олбрайта, появляющихся при рождении. Полностью сформировавшись, меланоз Беккера не меняется всю жизнь.
• Nevus spilus – это кофейное пятно, на фоне которого определяются темные пигментные папулы или пятна диаметром 1–3 мм. Невус появляется при рождении и может располагаться на любом участке кожного покрова. Темные пигментные пятна и папулы представляют собой пограничный или сложный невус

ДЕРМАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ 

Увеличение количества меланоцитов

  • монгольское пятно (врожденное, в крестцово-копчиковой области)
  • невус Ота (окулодермальный меланоцитоз) – приобретенное состояние, которое встречается чаще у азиатов. Имеет цвет от темно-коричневого до фиолетово-коричневого и сине-черного, располагается в периорбитальной области
  • невус Ито – поражаются шея и плечи. Увеличение содержания меланина
  • фиксированные медикаментозные высыпания
  • Поствоспалительная гиперпигментация
  • тепловая эритема

ЛЕЧЕНИЕ 

Возможности косметической коррекции неопухолевой пигментации кожи на данный момент очень разнообразны, однако результаты далеко не однозначны. 

Коррекция гиперпигментации кожи должна быть мягкой и щадящей, в противном случае можно получить не только местную реакцию, обратную желаемой, но и на вредить больному, усилить имеющийся косметический дефект и психосоциальную дезадаптацию личности. 

Чаще всего для лечения гиперпигментации применяют монобензиловый эфир гидрохинона и пара-замещенные фенолы, которые разрушают меланоциты и вызывают де пигментацию. Считается, что эти вещества превращаются меланоцитами в токсические продукты, вызывающие деструкцию клеток. Гидрохинон, широко применяемый для осветления кожи, уменьшает синтез меланина, конкурируя с тирозином и дигидроксифенилаланином за тирозиназу. Последняя, связываясь с гидрохиноном, теряет способность участвовать в синтезе меланина. Такие химические вещества, как мышьяк, меркаптоэтиламины, хлорохин, гидроксихлорохин и кортикостероиды метаболически подавляют меланоциты, что приводит к уменьшению синтеза меланина и осветлению кожи. В большинстве случаев изменения, вызванные этими химическими веществами, обратимы. 

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Клинические исследования проводились на базе кафедры дерматовенерологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Было отобрано 120 пациентов с неопухолевыми пигментациями кожи, возникшими после инсоляции, такими как мелазма, лентиго, хлоазма. В зависимости от имеющейся нозологии все обследуемые были разделены на три равноценные группы (n = 40). Всем пациентам назначался препарат, содержащий люмискин (диацетил болдин), который блокирует трансформацию неактивной тирозиназы в активную форму. 

Продолжительность наблюдения составила 3 месяца. 

Цель исследования 

Оценить эффективность и переносимость препарата, включающего шесть компонентов, в том числе диацетил болдин (ДАВ), при лечении неопухолевых пигментаций кожи. 

Диацетил болдин получают из коры чилийского дерева пеумус болдус, он способен ограничивать поток кальция через Са-зависимую протеинкиназу на мембране меланоцита, тем самым не позволяя протеинкиназе отделить от фермента тирозиназы его активную каталитическую часть. В результате тирозиназа остается в неактивной форме. В состав препарата также входят гликолевая, салициловая и аскорбиновая кислоты, альфа-арбутин и экстракт солодки. 

В исследовании приняли участие женщины с застарелой и резистентной гиперпигментацией, не имеющие системных заболеваний и не получавшие последние три месяца никакого дерматологического лечения. Препарат наносился ежедневно вечером на патологические области, в качестве дневного ухода использовали фотозащитный крем с SPF 50+. Никакой другой косметики или местных средств не применяли. 

Результаты 

Отбеливающий эффект оценивали на 30-й день исследования. Наиболее эффективной была терапия, проведенная в I группе пациентам с лентиго, где в 97,5% случаев наблюдался положительный результат: у 14 пациентов из 20 отмечалось полное исчезновение пигментации, у 5 – просветление пигментных элементов. Лишь в одном случае эффекта не наблюдалось. 

Во II группе также отмечался хороший результат терапии: выявлено бесследное исчезновение неопухолевой пигментации кожи в 11 случаях и видимое улучшение у 6 пациентов с мелазмой. Отсутствие результата отмечалось у 3 больных. 

В III группе у пациентов с хлоазмой в 8 случаях отсутствовал эффект от проведенной терапии, у 9 пациентов наблюдалось просветление очага пигментации, лишь у 3 больных – бесследное исчезновение дефекта. 

Нежелательных побочных явлений отмечено не было. 

ВЫВОДЫ 

В исследованиях, проведенных при участии 40 пациентов с нарушениями пигментации, препарат, содержащий люмискин (диацетил болдин), продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость (отсутствие зуда, эритемы и аллергических реакций). 

Установлено, что по сравнению с другими неопухолевыми гиперпигментациями, вызванными инсоляцией, лечение лентиго было наиболее эффективным.


Источник: Журнал по прикладной эстетике. Les nouvelles esthetiques. Новости эстетики. №118. 2017 г. №3