Сочетанные методы коррекции поздних форм акне

Докладчик: Евгения Лифшиц, врач-методист компании «Академия Научной Красоты» (Днепропетровск), дерматовенеролог, косметолог.

Акне – полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез. Иногда оно рассматривается как косметический дефект. Однако, согласно отчету Глобального альянса по лечению акне, это заболевание следует рассматривать как хроническое.

Согласно данным разных авторов угревая болезнь поражает до 80-90% пациентов в возрасте до 25 лет и более 50% - старше 25 лет. Причем в последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа пациентов, страдающих поздними формами акне. Для объяснения этого феномена существует несколько гипотез: неадекватная терапия акне в подростковом возрасте, гормональные нарушения, присоединение инфекционных или паразитарных патогенетических факторов, повышенная психоэмоциональная нагрузка. Именно у взрослых пациентов заболевание часто характеризуется упорным течением, торпидностью к проводимой терапии.

Согласно этиопатологической классификации, предложенной К.Н. Суворовой и Н.В. Котовой, поздние акне причислены к группе конституциональных (идиопатических) акне. Выделяют следующие формы поздних акне:

- предменструальное акне;
- постменопаузальное акне;
- поздние гиперандрогенные акне;
- конглобатно - кистозные акне у мужчин с хромосомными аберациями.

Кроме того у пациентов старше 25 лет могут наблюдаться провоцированные акне: артифициальные, масляные, косметические, экскориированные, а также особые формы акне: грамотрицательные фолликулиты, «пиодермия лица», резистентное акне.
В патогенезе любой формы угревой болезни выделяют четыре принципиальных механизма:
- гиперпродукция кожного сала;
- нарушение процессов фолликулярной кератинизации;
- воспаление;
- колонизация фолликулов Propionobacterium acnes (P. acnes);

Однако в случае поздних акне существуют дополнительные факторы определяющие течение заболевания, такие как конституциональные особенности строения сально-волосяного фолликула, нарушение состава кожного сала, гиперандрогения.

Гиперандрогения рассматривается как инициальное звено в развитии акне. Выделяют абсолютную и относительную гиперандрогению. Абсолютная гиперандрогения – абсолютное повышение уровня андрогенов в плазме крови пациента. К патологическим состояниям, приводящим к развитию абсолютной гиперандрогении относят: синдром поликистозных яичников, гипертекоз яичников ( увеличение количества или активности тека-клеток), адреногенитальный синдром, андрогенопродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, болезнь или синдром Кушинга, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет II типа. Именно абсолютная гиперандрогения зачастую приводит к дебюту акне у пациентов в возрасте старше 25 лет. В данной ситуации достижение хороших результатов при лечении таких пациентов становится возможным только при подключении смежных специалистов: гинеколога и эндокринолога.

Наиболее часто, в частности при позднем акне, встречаются состояния относительной гиперандрогении. В клетках сальных желез – себоцитах тестостерон под действием ферментов 17в-гидроксистрероиддегидрогеназа, 3в-гидроксистероиддегидрогеназа, 5a- редуктаза переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон, который непосредственно стимулирует рост и созревание себоцитов, образование кожного сала. К основным причинам относительной гиперандрогении относится: повышенная активность фермента 5a- редуктаза, повышенная плотность или увеличение чувствительности ядерных дигидротестостерон - рецепторов себоцитов, увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат снижении синтеза секс-гормонсвязывающего глобулина в печени.

Многие женщины отмечают обострение акне во второй половине менструального цикла. Это явление объясняется антагонистическим действием эстрогенов и прогестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что опосредованно в коже из-за перифолликулярного отека приводит к сужению протока сально – волосяного фолликула и обострению акне.

Выбор тактики терапии акне зависит от клинической формы, тяжести и длительности течения болезни, переносимости препаратов, наличия сопутствующей эндокринной и соматической патологии. Так же необходимо принимать во внимание пол, возраст и психоэмоциональное состояние пациента. Для определения тяжести течения акне одной из самых удобных и востребованных в практике врача дерматокосметолога является классификация Американской академии дерматологии. На основании объективной оценки элементов сыпи выделяют следующие степени тяжести акне:

• легкая – до 20 комедонов или до 15 воспалительных элементов или всего до 30 элементов на коже;
• средняя – 20-100 комедонов или 15-50 воспалительных элементов, или всего 30-125 элементов на коже;
• тяжелая – от 5 узлов или кист или 15-50 воспалительных элементов, или всего от 125 элементов на коже.

Выделяют также отдельные клинико-морфологические варианты акне: комедональные, папуло-пустулезные, узловатокистозные, флегманозные, некротические.

Однако следует учитывать, что степень психологического дискомфорта зачастую не соответствует тяжести акне. При опросе пациентов с различными формами поздних акне отмечается преобладание у них психоэмоциональных проблем по сравнению с конкретными кожными дефектами. Это связано, прежде всего, с тем, что люди возрастной категории 25 - 45 лет социально активны. В связи с этим, поддержание привлекательного вида кожи является для многих из них важной составляющей качества жизни. Сочетание угревой болезни с психотравмирующей ситуацией, депрессией может приводить к фиксации больного на заболевании и потенцирует снижение эффективности лечения. В таких случаях для достижения положительных результатов необходима помощь психоневролога.

Для улучшения психологического статуса больного и предотвращения тяжелых последствий, таких как рубцевание, в лечении поздних форм угревой болезни рекомендовано придерживаться агрессивной тактики. Такая тактика подразумевает комплексное использование фармакологических препаратов системного и местного действия (таб 1.), физиотерапевтических методов лечения, мезотерапии, косметологических процедур, адекватного домашнего ухода за кожей.

При выборе для пациентов с поздними формами угревой болезни косметологических средств профессионального и домашнего использования необходимо принимать во внимание ряд сопутствующих проблем. Зачастую у таких пациентов помимо клинических проявлений акне наблюдается симптомокомплекс «чувствительная кожа», причинами которого могут быть конституциональные особенности кожи и ее сосудов, хронические заболевания внутренних органов, менопаузальное старение и другие факторы. Кроме того у пациентов с поздними формами акне наблюдается нарушение барьерной функции кожи. Такие нарушения могут быть следствием некорректного ухода за кожей в условиях косметологического кабинета и в домашних условиях. Нарушение барьерных свойств кожи приводит к дегидратации кожи, а также к повышенной сенсибилизации кожного покрова, склонности к контактному и аллергическому дерматиту. Кроме того пациентки с поздней формой угревой болезни ставят перед врачом дерматокосметологом две задачи: лечение угревой болезни и коррекция возрастных изменений кожи.

Успешно используемые многие годы в составе косметологических средств противоугревые компоненты, такие как сера, триклозан, прополис, спирт, салициловая кислота, ихтиол, деготь, каолин и другие обладают антисептическим, слабым кератолитическим, кератопластическим и противовоспалительным действием, однако не позволяют справляться с проблемами зрелой кожи с явлениями акне.

На сегодняшний день на косметологическом рынке появились субстанции нового поколения, которые являются биосинтетическим продуктом и позволяют обеспечить многовекторное воздействие с минимальной аллергологической нагрузкой на кожу пациента. К таким веществам относится нордигидрогваяретовая кислота (NDGE), олеановая кислота, глюконат цинка, которые в сочетании с экстрактом больбо, декстран сульфатом и гиалуронатом натрия низкой молеулярной массы способны успешно справиться с проблемами зрелой, увядающей, дегидрированной кожи с явлениями угревой болезни.

При персистирующем течении поздних форм акне повторные курсы антибиотикотерапии приводят к формированию резистентности микрофлоры. Системные себосупрессоры такие как изотретиноин могут оказывать гепато- и эмбриотокическое действие. В связи с этим включение в курс терапии комедональных и папулопустулезных форм акне разной степени тяжести поверхностных пилингов альфа- и бетагидроксильными кислотами приводит к более быстрому регрессу воспалительных высыпаний. При поздних акне рекомендуется использовать растворы с низкими концентрациями альфагидроксильных кислот (35-40%) при максимальной экспозиции. Такая тактика позволяет снизить раздражающее действие кислот на кожу. Поверхностные пилинги также рекомендуется применять в качестве монотерапии папулопустулезной формы акне легкой степени тяжести и как метод эффективной профилактики рецидивов акне. Это связано с тем, что химический поверхностный пилинг с альфагидроксикислотами уменьшает выраженность фолликулярного гиперкератоза, оказывает комедонолитическое и противовоспалительное действие, опосредованно стимулирует регенераторные способности кожи.

Еще одной современной альтернативой терапии системными антибактериальными либо себосупрессивными препаратами при наличии противопоказаний к их использованию либо при неэффективности их применения является метод фототерапии (IPL- терапии). В основе метода лежит использование высокоинтенсивного широкополосного импульсного света с целью достижения эффекта селективного фототермолиза. В частности при акне точкой приложения является перифолликулярный воспалительный инфильтрат. Данная методика получила популярность среди пациентов и дерматокосметологов из-за сочетания высокой эффективности в купировании воспалительных, в том числе узловатых форм акне, с отсутствием периода реабилитации после процедуры.

После купирования воспалительной стадии угревой болезни врачу косметологу приходится сталкиваться с трудностями в коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи, таких как дисхромии, псевдоатрофии, застойные пятна, рубцы. Образование деструктивных косметических дефектов у пациентов с поздними формами угревой болезни зависит от тяжести и продолжительности заболевания. К факторам, способствующим формированию деструктивных дефектов относят: неадекватное лечение воспалительных форм акне, генетическую предрасположенность, нарушение правил проведения механических чисток, применение анаболических стероидов, использование деструктивных местных методов воздействия без учета регенераторных возможностей кожи. С возрастом в коже человека происходит активизация процессов меланогенеза как физиологическое проявление хроностарения. Параллельно с этим происходит нарастание явлений оксидантного стресса и нарушение синтеза и распределения волокнистых структур дермы. Данные факторы могут также быть причиной выраженных проявлений постакне у лиц старше 30-35 лет длительно болеющих акне.

Лечение поствоспалительных дисхромий должно иметь следующие направления:

- ингибирование избыточного меланогенеза
- нормализация распределения меланосом в эпидермисе
- эксфолиация клеток шиповатого слоя эпидермиса содержащих избыточное количество меланина.

Для ингибирования меланогенеза используются осветляющие профессиональные процедуры и средства для домашнего ухода в состав которых могут входить такие ингридиенты как арбутин, гидрохинон, экстракт лакрицы, экстракт шелковицы, альфагидроксикислоты, активные формы аскорбиновой кислоты. Хороший эффект оказывает местное введение мезотерапевтических коктейлей, которые содержат коевую кислоту, витамин С, фитиновую кислоту, пируват натрия. Подобные коктейли обладают легким антисептическим, противовоспалительным, антиоксидантным действием, обеспечивая более длительную ремиссию акне. Для достижения быстрого видимого косметического эффекта в курс терапии дисхромий необходимо включать поверхностные и срединные пилинги различных химических составов.

Рубцы – серьезное осложнение угревой болезни. При поздних акне могут формироваться любые типы рубцов: атрофические, нормотрофические, гипертрофические, келоид-рубец.

Все методы лечения рубцов, несмотря на разнообразие методик можно разделить на две группы:

1) заполнение дефектов с применением филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, коллагена, липофиллинг; 2) выравнивание рельефа кожи при помощи микродермабразии, лазерной шлифовки, срединных комбинированных ТСА-пилингов, хирургического иссечения, криодеструкции.

Дополнительно по показаниям используется криотерапия, мезотерапия, очаговое введение глюкокортикоидов, комбинированные методики.

Еще одним частым осложнением поздних форм угревой болезни являются застойные пятна. Для более быстрого разрешения этих явлений постакне эффективными являются такие методики как электрофорез ихтиола и аскорбиновой кислоты, курс лечебного массажа или криомассажа, , рассасывающие косметические маски, мезотерапевтичекие процедуры с использованием аллопатических или гомеопатических препаратов сосудистого и регенеративного дейставия, плазмолифтинг, использование препаратов нового поколения – бустеров, содержащих высокомолекулярную гиалуроновую кислоту, стабилизированную глицеролом.

В заключении хотелось бы заметить, что зачастую пациенты с поздними формами угревой болезни имеют завышенные представления о терапевтических возможностях при акне. Это бывает связано с самообразованием посредством интернет ресурсов и большим количеством рекламы в СМИ «противоугревых» средств. Пациентам нужна простая и конкретная информация о причинах и течении заболевания, процессе лечения и его побочных действиях. Необходимо корректировать представления пациента о выздоровлении, внимательно относится к субъективным ощущениям пациента, обучать правильному уходу за кожей в домашних условиях. Только таким путем можно улучшить лояльность пациента к проводимой терапии и иметь шансы на успешное лечение этой сложной и многоликой кожной патологии.