Инъекционная контурная пластика носослезной борозды

Одной из самых актуальных проблем в борьбе с возрастными дефектами кожи лица является коррекция слезной (носослезной) борозды, так как с ее появлением лицо сразу приобретает постаревший и слишком усталый вид.

Причина формирования носослезной борозды - гравитационное старение и, как следствие, образование инфраорбитальных грыж. Главной анатомической особенностью этой зоны является наличие септы - плотного образования, соединяющего кожу с периорбитальными мышцами. Септа фиксируется к костным структурам, благодаря чему смещение тканей в верхней трети лица менее значительно, чем в средней и нижней его третях. Однако провисание мягких тканей все-таки возникает - из-за растяжения и ослабления связок септы, которые удлиняются, но остаются прочно фиксированными к кости и коже; зрительно отмечаются западения в этой области. Местная липодистрофия приводит к тому, что эти дефекты проявляются более выражено. В мобильных зонах с минимальной фиксацией связок к коже образуются выпячивания. Свой вклад в старение лица вносят изменения подлежащих костных структур и атрофия подкожного жирового слоя.

Депрессия мягких тканей, начинающаяся от внутреннего угла глаза и простирающаяся латерально вниз, называется по-разному: и нососкуловая, и слезная (носослезная), и пальпебромалярная, и подглазничная борозда. На мой взгляд, следует выделять слезную и щечно-скуловую борозды. Первая – наиболее глубокая медиальная часть этого инволюционного дефекта кожи, располагающаяся ниже костного края орбиты, вторая - ее наружнолатеральное продолжение на скуловой области. При проведении инъекционной контурной пластики очень важно различать эти отделы, так как слезная борозда требует применения менее плотного наполнителя, а щечно-скуловая заполняется более плотными филлерами. И, следовательно, техника введения имплантатов будет тоже разная.

Коррекция носослезной борозды препаратами гиалуроновой кислоты

Способов коррекции носослезной борозды на самом деле немного - это липофиллинг, введение препаратов гиалуроновой кислоты (ГК), а из хирургических методов – перемещение жировых комочков во время блефаропластики. Безусловно, хирургический путь позволяет надолго избавиться от слезной борозды, но всегда есть риск контурирования этих жировых комочков, что значительно ухудшает эстетический результат операции. По данным зарубежной литературы, липофиллинг дает пролонгированный результат, но по моим наблюдениям, длительность эффекта после применения этого метода не больше, чем после введения имплантатов на основе гиалуроновой кислоты.

Метод коррекции слезной борозды препаратами ГК стал более широко внедряться только в последние годы: во-первых, благодаря появлению менее плотных филлеров, а во-вторых - совершенствованию техник введения. У современных филлеров на основе ГК появилось еще одно и довольно значительное преимущество - стало возможным включение в их состав анестетика, что делает процедуры безболезненными и комфортными. Поэтому растет их популярность, причем не только у пациентов, но и у врачей: намного спокойнее работать, зная, что твой подопечный не испытывает никаких болезненных ощущений. Сейчас по распространенности эту процедуру можно приравнять к инъекционной коррекции носогубных складок.

Инъекции гиалуроновой кислоты безопасны, и при неудачном введении можно быстро вывести препарат. С другой стороны, малое количество мягких тканей, близкое расположение важных анатомических образований (нервно-сосудистых пучков) в периорбитальной зоне определяют риск при проведении здесь инъекционной контурной пластики. Риск, но не невозможность! Самое главное для врача - это правильный выбор плотности филлера, адекватные объем и глубина введения препарата.

Противопоказания для применения наполнителей в этой области – общие для всех процедур с ГК: аутоимунные и онкологические заболевания; заболевания в стадии обострения; воспалительные и/или инфекционные процессы в области предполагаемой инъекции; нарушение свертываемости крови; беременность и лактация; миастения; склонность к развитию гипертрофического рубцевания; гиперчувствительность к ГК; наличие в коже нерассасывающихся гелей.

Не рекомендуется вводить препарат одновременно с лазерным лечением, химическим пилингом, дермабразией, на фоне приема антибиотиков, аспирина или нестероидных противовоспалительных медикаментов. Кроме того, нужно помнить о таком противопоказании к введению филлера, как склонность к отекам, отмеченная в анамнезе. Относительным противопоказанием можно считать наличие больших выраженных инфраорбитальных грыж, которые сами по себе очень гидрофильны и вызывают отек. При выраженных грыжах у врача есть соблазн ввести больший объем препарата для достижения хорошего выравнивающего эффекта, но поддаваться ему не стоит: можно спровоцировать появление вторичных отеков.

Преимущества препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК) заключаются, во-первых, в контролируемости действия - есть возможность их ускоренного выведения, а во-вторых, в прозрачности наполнителей на основе ГК. Слабое же звено обусловлено их гидрофильностью. С другой стороны, при правильном подходе этот недостаток может стать и достоинством: максимальное выравнивание рельефа достигается при меньшем объеме введенного филлера. В своей практике я предпочитаю препараты на основе ультракогезивной формулы ГК – 3D Matrix. Работая с пациентами-мужчинами, использую более гидрофильный препарат, в состав которого включен анестетик лидокаин (0,3%) . Препарат предназначен для коррекции средних по глубине морщин. Ввожу его в малых дозировках и обязательно в 2 этапа с интервалом в 2 недели. Для инъекционной контурной пластики носослезной борозды у женщин использую препарат с этой же формулой ГК (ввожу тоже в 2 этапа), но с наименьшим количеством поперечных сшивок и с концентрацией 18 мг/г, предназначенный для введения в поверхностные слои: он дает меньший риск отечности.

Результат процедуры виден сразу: происходит заполнение впавшей борозды, рельеф и цвет кожи выравниваются, темные круги и синева под глазами становятся менее выраженными - лицо выглядит намного моложе. Причем в течение нескольких дней омолаживающий эффект будет нарастать. Даже по истечении года глубина слезной борозды остается значительно меньшей, чем была до процедуры. Об ухудшении состояния слезной борозды не может идти и речи. Часто спрашивают, не будет ли введенный гель просвечивать через кожу. Если врач правильно провел процедуру, избежав гиперкоррекции, то имплантат не будет заметен ни пациенту, ни окружающим.

Техники введения филлера с ГК

Существуют несколько техник инъекций: точечная, линейно-ретроградная, веерная. Относительно недавно разработана методика введения филлера с помощью канюли.

Мой опыт показывает, что предпочтение следует отдать линейно-ретроградной технике, так как именно она вызывает меньшее повреждение тканей. Как правило, при ее применении гематом не возникает, иногда могут появиться петехии. Чтобы их избежать, достаточно в течение 5 минут после процедуры подержать хладопакет в зоне инъекций. Если необходимо одновременно скорректировать и щечно-скуловую зону, я использую канюлю 27G (мягкую), техника введения та же. Канюля очень удобна в работе, так как при ее применении кожа меньше травмируется и гематом остается меньше.

Точечную технику инъекций лучше использовать для коррекции дефекта в области внутреннего угла глаза. Веерная техника показана в случае, когда носослезная борозда выходит на скуловую область, то есть возникает необходимость корректировать еще и саму скуловую область.

Глубина введения препарата зависит от строения лица, возраста, расы и пола пациента. Объемы вводимого наполнителя тоже разные. Если выполняем пластику только слезной борозды, то в среднем на первую процедуру приходится по 0,15-0, 2 мл препарата с каждой стороны, через 2 недели на втором этапе коррекции - по 0,1 мл.

В постпроцедурный период мы рекомендуем пациентам в течение двух недель избегать приема жидкостей в чрезмерном количестве, особенно на ночь.

Сложным вопросом остается введение филлеров пациентам после блефаропластики нижних век. В ходе этой операции, как правило, разрушается септа (напомним: тонкая оболочка, проходящая между кожей и мышцами глаза), и в области нижних век при избыточном или агрессивном введении препарата возможно его смещение в преддверие орбиты глаза. Этим пациентам нужно вводить небольшой объем филлера в слой подмышечной жировой клетчатки носослезной борозды, таким образом достигается хороший корригирующий эффект без риска контурирования имплантата. Однако надо очень строго контролировать границы введения и объем материала: не следует выходить за пределы костного края орбиты, так как в области внутреннего угла глаза находятся слезоотводящие пути и их сдавливание может привести к нарушению выведения слезы и слезотечению.

Клинический пример

Пациентке после блефаропластики для коррекции носослезной борозды был введен филлер на основе гиалуроновой кислоты (объемом 0,8 мл), который уже содержит в составе анестетик. При улыбке гель смещался на орбиту глаза; при спокойном выражении лица смещения не происходило. Возникшее осложнение связано с тем, что врач не был проинформирован о проведенной блефаропластике и не учел этот важный факт анамнеза. По моему мнению, препарат был введен слишком поверхностно и в большем, чем было нужно, объеме. Кроме того, был выбран слишком плотный наполнитель.

Для устранения смещения препарата было решено ускорить выведение геля: дважды, с перерывом в 7 дней, вводили гиалуронидазу 1500 ЕД. Результатом пациентка осталась довольна. Но возникает вопрос о том, стоит ли вообще в подобных ситуациях прибегать к коррекции носослезной борозды. На мой взгляд, нет. Лучше провести коррекцию щечно-скуловой зоны методом капли или канюлей линейно-ретроградно, в зависимости от предпочтений врача, в результате визуально выраженность носослезных борозд будет меньшей.

Если говорить об области нижних век, то здесь прекрасный визуальный эффект омоложения дает сочетанное проведение инъекционной контурной пластики и фракционного фототермолиза (ФФТ). По данным пилотных исследований, лазерное излучение не оказывает значимого воздействия на введенную в кожу ГК (J.D. Carruthers, А.Carruthers, Р. Trevidic, 2008; М. Freeman, А. Gosain, М. Klein, 2005), поэтому можно комбинировать эти две процедуры, с учетом глубины введения филлера и воздействия лазера. На сегодняшний день при применении этого комбинированного метода не отмечено каких-либо изменений филлера либо окружающих тканей, а также ускоренного выведения наполнителя.

Но все-таки практического опыта использования подобной комбинации в периорбитальной зоне накоплено еще мало. Поэтому лучше назначать эти две процедуры последовательно. Сначала проводится фракционный фототермолиз курсом из 3-4 процедур с интервалом между ними в 1 месяц. ФФТ обеспечивает ремоделирование кожи за счет частичного повреждения кожного покрова, во время процедуры разрушается 5% поверхности обрабатываемого участка. Затем, через 3-4 недели после курса ФФТ, вводится филлер на основе ГК. Решаемые клинические задачи – повышение упругости, осветление кожи, сглаживание рельефа.

Есть еще один круг пациентов, у которых филлинг носослезной борозды требует особого подхода, - представители старшей возрастной группы с выраженным гравитационном птозом мягких тканей. Сопровождающее его растяжение связок затрудняет диагностику, неточности которой приводят к ошибкам при коррекции данной зоны. По своему опыту и наблюдениям коллег знаю, что, как правило, хорошие результаты достигаются при меньшем объеме введения наполнителя, который определяется индивидуально для каждого конкретного случая, в зависимости от деформации этой области. Также на размещение введенного препарата оказывают влияние толщина эпидермиса и дермы, эластичность и увлажненность кожи.

Очень часто с просьбой устранить выраженную носослезную борозду, придающую лицу чрезмерно усталый вид, в клинику обращаются представители сильного пола. Однако при проведении контурной пластики этой зоны лица у мужчин должны учитываться более сильные мышцы лица и септа, а также более глубокие слезные борозды вследствие натяжения внутреннего мышечного каркаса и меньшее количество подкожно-жирового слоя у мужчин, поэтому им нужно вводить филлер в большем, чем женщинам, объеме.

Профилактика и устранение осложнений

Инъекционная контурная пластика, в том числе и носослезной борозды, не требует особой подготовки пациента. А вот сбор подробного анамнеза – крайне необходим.

Наиболее частые ошибки при проведении этой процедуры - поверхностное введение препарата и большие его объемы, а также не взятые в расчет индивидуальные особенности строения лица пациента.

Что помогает избегать ошибок при коррекции данной области?

Первое и обязательное требование - детальное знание врачом топографической анатомии лица, и в частности обсуждаемой зоны. Ведь спектр инъекционных вмешательств постоянно расширяется, разрабатываются новые техники не только интрадермальных и подкожных, но и глубоких супрапериостальных инъекций с помощью иглы или канюли. С другой стороны, неудовлетворительные результаты коррекции носослезной борозды, к сожалению, далеко не редкость. Так что это требование продиктовано самой косметологической практикой.

Из осложнений инъекционной контурной пластики чаще всего встречаются смещение и инфицирование имплантата. Первое условие недопущения их развития – введение небольших объемов препарата и точная глубина введения. Для устранения смещения мы применяем гиалуронидазу, а при развитии воспаления - антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты.

Как уже было сказано, почти все филлеры в своей основе имеют гидрофильные полимеры, поэтому возможно появление отечности в области нижних век, которая усиливается за счет компрессионного нарушения лимфооттока. Такие отеки могут сохраняться в течение нескольких месяцев до полного рассасывания препарата. В этом случае мы проводим физиотерапевтические процедуры: ультразвуковой форез с гиалуронидазой либо гидрокортикозоновой мазью - 7 процедур с интервалом в 1 день.

Кроме того, при подкожном введении филлеров в целях коррекции носослезной борозды может развиться и некроз. В моей практике этого не было ни разу, но в литературе описаны единичные случаи. В такой ситуации рекомендуют применение иммуномодуляторов и местное лечение антибиотиками.

В заключение подчеркну главное: нецелесообразно и малоэффективно вводить филлер только в слезную борозду - нужно работать с объемами лица, обязательно затрагивать щечно-скуловую область, сами скулы, подбородок, корректировать овал. Приступая к коррекции слезной борозды, необходимо проанализировать признаки старения конкретного типа лица. Особое внимание нужно обращать на недостаточность объема в зоне щек и скул. В этом случае, если «добавлять объем» только в верхней трети лица, вряд ли удастся получить оптимальный эстетический результат. Врачу-косметологу необходимо развивать объемное видение лица.