Комбинированная биоревитализация двумя препаратами нативной ГК

Биоревитализация - общепризнанная в эстетической медицине процедура – сегодня отмечает десятилетний юбилей. Эта высокоэффективная методика, будучи безопасной в силу физиологичности используемых препаратов, хорошо известна и врачам-дерматокосметологам, и их пациентам. Лишь ее инвазивный – инъекционный – характер иногда требует времени на эстетическую реабилитацию кожи.

С целью уменьшить число процедур и сберечь время пациентов, не погрешив при этом против результата и, более того, даже улучшив его, была успешно опробована обсуждаемая ниже комбинация двух родственных препаратов – нестабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения (концентрация 18мг/мл, молекулярный вес 1 млн Дальтон) и эфира гиалуроновой кислоты (концентрация 20 мг/мл). Такое сочетание уже более двух лет применяется нами в рамках одной процедуры. Для лучшего понимания эффективной сочетаемости этих препаратов прежде стоит вспомнить, как протекает их катаболизм и какие физиологические эффекты проявляются при их использовании по отдельности.

Гиалуроновая кислота: универсальный полисахарид

Применяемая нами нестабилизированная ГК неживотного происхождения - это 1,8-процентная натриевая соль гиалуроновой кислоты (именно в виде гиалуроната натрия ГК присутствует в коже) с молекулярным весом около 1 млн. Дальтон. Полученный путем биологического синтеза и прошедший многоступенчатую очистку, этот препарат является аналогом природной ГК - универсального природного полисахарида, компонента подавляющего большинства растительных и животных структур. Этот природный полимер – неотъемлемый компонент соединительной и, как стало известно совсем недавно, эпителиальной тканей человека. Кожа как представитель обеих тканей является в нашем организме главной гиалуроновой «фабрикой» и «кладовой» одновременно. Это вещество выполняет множество функций - системообразующую, антиоксидантную, регуляторную, стимулирующую активность фибробластов и ангиогенез. Все это можно объединить в регуляцию гомеостаза-гомеокинеза кожи. Нельзя не упомянуть также и о жизненно важной увлажняющей функции.

В ходе этих процессов гиалуроновая кислота стремительно расходуется и обновляется. Так, в дерме скорость ее метаболического цикла составляет 72 часа. За катаболизм ответственна гиалуронидаза – главный фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту. При любом оксидативном стрессе (а на долю покровной ткани стресса всегда приходится с избытком: фотостресс, экостресс, щелочные детергенты и другие балластные средства ухода, психоэмоциональный стресс, курение, перегрузки) к гиалуронидазе присоединяются другие лидазные ферменты, буквально сметая весь защитно-регуляторный гиалуроновый потенциал кожи.

Казалось бы, все происходит в рамках генетически обусловленных защитно-регуляторных биологических механизмов, а значит, вмешательства не требует. Но ведь не секрет, что адаптационные ресурсы тканей могут истощаться, причем с возрастом это происходит значительно быстрее. Возрастная динамика полисахаридного матрикса кожи такова, что даже при самых благоприятных условиях жизнедеятельности тканей объемная гиалуроновая «начинка» кожи прогрессивно уменьшается. Особенно обедняются конституционально себодефицитная и обезвоженная кожа, чувствительная кожа. И наоборот, плотная мужская кожа оказывается в более выигрышном положении.

Таким образом, есть безусловная необходимость в восполнении возрастного и/или оксидативного гиалуронового дефицита кожи путем биоревитализации. Десятилетние опыт и практика подтвердили существенный вклад биоревитализации в здоровье и качество кожи и профилактику ее старения. Это тот счастливый пример, когда врачи и пациенты единодушны в своей оценке оздоровительного и эстетического результата.

Биоревитализация: что происходит в коже?

Микрокапля инъецированного препарата, будучи высокомолекулярным соединением, реализует антиоксидантные – защитные - потенции нативной гиалуроновой кислоты так же, как если бы эти функции выполняло собственное, синтезированное фибробластом, так называемое гиалуроновое перицеллюлярная оболочка (pericellular coat). Гиалуронидаза, начиная расщепление молекулы с периферии, утилизирует микрокаплю не мгновенно, а пролонгированно и поэтапно. Это обеспечивает почти одновременное присутствие в коже цепей – фрагментов гиалуроновой кислоты разной длины. Каждая молекула отрабатывает (помимо матрикс-образующей) свою отдельную биологическую миссию.

Миссия крупного полимера в первую очередь – защита. Он окружает всю поверхность клетки перицеллюлярная оболочка, обеспечивает ей выраженную антиоксидантную защиту и, информируя о достаточности гиалуронового запаса, временно блокирует CD-44 рецепторы фибробластов, давая им тем самым метаболическую передышку. Крупная молекула увлажняет и структурирует матрикс, постепенно подвергаясь биодеградации гиалуронидазой. Образующиеся при этом олигосахариды выполняют увлажняющую и регуляторную функции. Они, будучи подвижными доменными структурами с чередующимися гидрофильными и гидрофобными участками, формируют пути миграции клеток и сигнальных молекул, что очень оживляет информационный обмен между клетками и матрикс-клеточные взаимодействия.

Олигосахарам принадлежат также и менее выраженные антиоксидантная и стимулирующая CD-44 рецепторы фибробластов функции. Мелкие молекулы и вовсе лишены защитной функции, они - активные увлажнители и быстро дренируются из кожи. Однако, несмотря на свой короткий век, короткоцепочечная гиалуроновая кислота многим более своих молекул-предшественниц преуспевает в стимуляции CD-44 рецепторов фибробластов, сообщая им о близком исчерпании матриксных запасов гиалуроновой кислоты и «требуя» скорейшего синтеза новой порции своей высокомолекулярной прародительницы.

Катаболизм эфира гиалуроновой кислоты, введенного в кожу, протекает несколько иначе. Этот препарат синтезирован по технологии auto-cross link (внутренних перекрестных связей), что стало возможным благодаря наличию в соседних звеньях гиалуроновой кислоты карбоксильных и гидроксильных групп. Эти группы соединяются внутренними эфирными связями без участия постороннего химического агента (в этом состоит принципиальное отличие от процесса производства гиалуроновых филлеров, «сшитых» с помощью посторонних соединений - спейсеров). Полученный эфир по законам биохимии при температуре тела, достаточной влажности и при участии ферментов эстераз гидролизуется. В результате этого гидролиза или реакции деэтерификации происходит его восстановление в нативную гиалуроновую кислоту. Этот процесс не одномоментный: каждая микрокапля гидролизируется постепенно, от наружного слоя – периферии - к центру микродепо препарата. Так, слой за слоем, идет процесс: сначала - гидролиз, потом - крупномолекулярная кислота, далее - олигосахариды и, наконец, - низкомолекулярная гиалуроновая кислота. Период гидролитического восстановления эфира пролонгирует присутствие гиалуроновой кислоты в коже, позволяя получить меньшим числом процедур более длительный и выраженный результат.

Однако напомним: эфир – это молекула гиалуроновой кислоты, из которой «выжали» воду. Он «ставит» свои условия перед средой-микроокружением. Для гидролиза он нуждается в молекулах воды, т.е. достаточной увлажненности среды и, собственно, эта необходимость и обусловила разработку рекомендаций по классическому курсу процедур.

Курс всегда начинается одной-двумя подготовительными процедурами введения нативной ГК и продолжается с использованием эфира. Последний, попадая на подготовленную почву, легко восстанавливается и далее катаболизируется по законам естественного катаболизма гиалуроновой кислоты.

Практические рекомендации

Рекомендации – всегда руководство к действию. Однако когда речь идет о столь безопасных препаратах, разумный эксперимент с поиском оптимального курса процедур для решения конкретных задач – дело, наверное, благое.

Сначала были исследованы возможности монотерапии эфиром ГК. Попытки миновать подготовительный курс инъекций нативной ГК были успешны лишь у ограниченного контингента пациентов и при следующих показаниях:

у молодых пациентов с исходно высоким уровнем увлажненности кожи,у пациенток до наступления перименопаузы с конституциональной жидкой себореей,локально, в периорбитальной области, у пациентов с выраженной склонностью к отечности.

Другая категория пациентов, а именно в случаях любого генеза обезвоженной кожи, при монотерапии эфиром ГК испытывала дискомфорт с ощущением сухости кожи. Дополнение курса препаратом нативной ГК, т.е. следование классической схеме процедур, всегда полностью решало подобную проблему.

Идея провести совмещенную процедуру рано или поздно должна была возникнуть. Тем более что пациентки перименопаузального периода и старше, в связи с нарастающим эстрогеновым дефицитом и связанным с ним прогрессивным снижением уровня гиалуроновой кислоты, нуждаются в больших объемах препарата и более частых поддерживающих процедурах. Именно в этой группе впервые стали применяться оба препарата одновременно, в рамках одной процедуры. При этом ряды микроинъекций препаратом нативной ГК перемежаются рядами микроинъекций ее эфира. Логика этой тактики кажется очевидной: быстрое увлажнение кожи благодаря первому препарату, которым тут же для гидролиза «пользуется» второй, будто подхватывая эстафету. Мы не обманулись в своих ожиданиях: пациентки были довольны и эстетическим результатом, и отсутствием какого-либо дискомфорта со стороны кожи. При объективной оценке кожи отмечался более выраженный лифтинговый эффект и пролонгация всех классических эффектов биоревитализации.

Сейчас использование двух препаратов в рамках одной процедуры – повседневная практика, почти не имеющая противопоказаний. Исключением являются пациенты с чувствительной кожей, а также пациенты со склонностью к атопии. В этом случае целесообразно вернуться к классической схеме биоревитализации, что позволяет работать, минуя риск побочных эффектов.

Итак, как выстраивается курс биоревитализации при комбинированном протоколе при работе с лицом и шеей (декольте требует дополнительного объема препарата):

Пациенты средней возрастной группы (30-45 лет) – 2-4 процедуры с интервалом 3-4 недели, поддерживающие процедуры 1 раз в 3-4 месяца.Пациенты группы «второго переходного возраста» (45-55 лет) – 3-5 процедур с интервалом 3-4 недели, поддерживающие процедуры 1 раз в 3 месяца.Пациенты старшей возрастной группы (55-65 лет) – минимум 4 процедуры с интервалом 3-4 недели, поддерживающие процедуры 1 раз в 2-3 месяца. Нативная ГК берется в двойном объеме.

Молодые пациенты – 1 монопроцедура эфиром ГК, или 1 комбинированная процедура, или курс из двух процедур: первая процедура нативной ГК (концентрация 18мг/мл, молекулярный вес 1 млн Дальтон) объемом 0,6 мл и эфира ГК объемом 1мл, а вторая - монопроцедура эфиром ГК. Поддерживающие процедуры эфиром ГК 1 раз в 4 месяца или реже, по необходимости.

Техники введения препаратов в комбинированных процедурах не отличаются от классических: микроинъекции, ретроградная линейная и коротко-линейная.

Биоревитализация и пилинги: итальянский вариант

Заслуживает отдельного внимания блестящая комбинация, предложенная итальянским доктором Андреа Алессандрини – автором идеи сочетанного протокола «поверхностный пилинг + биоревитализация». Эта комбинация подробно описана в статьях российских специалистов Юлии Ляшенко, Андрея Петровича, Людмилы Камелиной и др., с ее патогенетическим обоснованием. Коротко это обоснование выглядит так: пилинг, всегда сопровождающийся вазодилятацией, приводит к отеку, охватывающему богатый сосудами дермальный слой. Этот отек и является необходимой для восстановления эфира ГК высоко увлажненной средой.

Интересно, что авторский протокол Алессандрини намеренно исключает анестезию перед биоревитализацией. Анестетик, нанесенный на постпилинговую поверхность, может спровоцировать раздражение кожи, вплоть до развития контактного дерматита. К тому же, проведенный пилинг сам служит замечательной «анестезией», поэтому процедура биоревитализации переносится безболезненно.

Курс процедур может строиться следующим образом:

Первая процедура: поверхностный пилинг + биоревитализация эфиром ГК.

Интервал 3 недели.

Вторая процедура: поверхностный пилинг + биоревитализация эфиром ГК..

Интервал 3 недели.

Третья процедура: двухфазный пилинг, учитывающий актуальный статус кожи (нормальная кожа, чувствительная кожа, фотостарение, акне, дисхромия) + биоревитализация эфиром ГК

Комбинированная биоревитализация и пилинги: версия автора

Хотелось бы рассказать еще об одном успешном опыте комбинации - не только препаратов, но и процедур. Наиболее эффективным нам показался «осенний» курс процедур, где комбинированный протокол биоревитализации усиливался пилингом. Причем успешными оказались все опробованные нами сочетания:

с поверхностными и срединными гликолевыми пилингами, а также с трихлоруксусным срединным пилингом.

При этом решается несколько задач:

1. повлиять с разных сторон на процесс обновления тканей: путем применения разнонаправленного воздействия – негативной стимуляции (пилинги стимулируют неоколлагеногенез) и позитивной стимуляции (гиалуроновая кислота создает оптимальную физиологическую среду для неоколлагеногенеза);
2. запустить разные механизмы обновления тканей, улучшая таким образом качество этого обновления (пилинги повышают чувствительность рецепторного аппарата клетки и увеличивают число метаболически активных рецепторов, а биоревитализация обеспечивает эти рецепторы физиологически тропным к нему соединением);
3. работать в разных слоях кожи, усиливая тем самым ее ответ на стимул.

Пилинг устраняет мутировавшие клетки и гиперкератоз, стимулирует ростковые слои эпидермиса, который посредством сигнальных молекул «запускает» регенерацию не только эпидермиса, но и дермы. Качественно преобразуя дерму, биоревитализация одновременно улучшает и состояние эпидермиса. В итоге повышаются увлажненность, тонус и эластичность дермы, меняются качественные характеристики и дермы, и эпидермиса, улучшая профиль здоровья кожи в целом.

Нами применялось две разных вариации предложенного доктором Алессандрини протокола. Первая практически повторяла описанный выше метод, но была усилена комбинацией гиалуроновой кислоты и ее эфира. Такая форсированная тактика была особенно оправдана у пациентов с тонкой обезвоженной кожей, с выраженной ее атонией.

Второй, более «агрессивный» видоизмененный протокол – сначала биоревитализация, а поверх – пилинг, опробованный нами, применялся для пациентов до 45 лет, но с выраженным фотостарением, а также в случаях, когда пациент стремился получить результат в более короткие сроки. В этой вариации мы ограничивались двумя пилингами с интервалом в две недели, предваряя их комбинированной биоревитализацией в рамках единой процедуры.

Этот протокол, безусловно, более травматичный и рискованный. Он уместен лишь для пациентов с хорошо подготовленной и абсолютно здоровой кожей. Он проводится с целью локально (по точкам инъекций) углубить пилинг и тем самым усилить его стимулирующее воздействие. Одновременно с этим пилинг, проводимый сразу после процедуры биоревитализации, позволяет быстрее убрать следы инъекций и единичные микрогематомы, являющиеся частыми спутниками инъекционной методики. Повторю, однако, что только хороший местный иммунитет и подготовленная к более глубокому повреждению кожа - обязательные условия работы без риска. Понятно, что при модифицированном протоколе демакияж проводится до биоревитализации. Анестезия, как и при авторском протоколе, не используется. Вместо кистей для нанесения пилинговых средств берутся разовые ватные палочки и емкости, так как соблюдение правил асептики с использованием одноразовых материалов при проведении пилинга после инвазивной процедуры – важнейшее условие, обеспечивающее безопасность пациента.

Отбор пациентов для комбинированных процедур

Предложенная д-ром Алессандрини комбинация показана большинству пациентов всех возрастных групп с различной степенью фотостарения и биологического старения, не имеющих противопоказаний к процедуре. Для подбора необходимого типа пилинга важно учесть все общие и косметологические анамнестические данные пациента и оценить состояние кожи на момент обращения. Правильная оценка регенераторного потенциала кожи – лучшая страховка от побочных эффектов. И эта оценка должна быть особенно строгой, если врач планирует проведение одного из вышеописанных комбинированных курсов. Серия используемых нами пилингов очень эффективна для применения в таких курсах, поскольку располагает формами от самого деликатного до более энергичного воздействия (которое, как правило, применяется у пациентов с нереактивной, с хорошими восстановительными потенциями кожей).

Противопоказания

Категории пациентов, которым не рекомендуется проводить комбинированную методику:

1. пациенты с любыми противопоказаниями как к пилингу, так и к инъекционной методике;
2. пациенты с чувствительной кожей;
3. пациенты старших возрастных групп со сниженным регенераторно - репаративным потенциалом кожи;
4. пациенты, имеющие в анамнезе аллергические реакции, связанные с гликолевыми пилингами;
5. первичные пациенты, с которыми затруднен прогноз при проведении любой негативно стимулирующей методики.

Эстетическая медицина – одна из самых креативных областей медицины. Совершенствование методик, улучшающих качественные и эстетические показатели кожи, - процесс бесконечный и увлекательный. Для того чтобы страсть к новизне не заставляла рисковать, порой нужно терпение. Пусть это назовут здоровым консерватизмом. Но даже когда речь идет о комбинации двух самых известных биоревитализаторов или же о двух испытанных временем методиках – пилинге и биоревитализации – стоит прежде, чем объединить их в одну процедуру, опробовать с пациентом каждую в отдельности, потом - совместить их в самом атравматичном варианте, и лишь затем действовать смелее. Плата – всего лишь терпение. Награда – безопасность. Разве это того не стоит?