За последние годы методологический арсенал косметологии пополнился рядом малоинвазивных манипуляций. Среди них наибольшую популярность завоевали инъекционные методики, основной из которых является терапия препаратами ботулотоксина. Однако при всей своей эффективности, коммерческой привлекательности и иллюзии простоты выполнения инъекций терапия препаратами ботулотоксина сопряжена с рядом побочных явлений.

Появление побочных эффектов нередко непосредственно связано с техникой проведения процедуры. Почти всегда присутствуют неспецифические явления, связанные с проколом кожи и мышц иглой. Могут наблюдаться локальная болезненность и кровоизлияния. Фармакологически объяснимые побочные эффекты включают в себя чрезмерную слабость мышц-мишеней и парез соседних мышц. Побочные эффекты различны в зависимости от места введения токсина. Их выраженность и частота являются дозозависимыми. Крайне редко отмечалось системное влияние препаратов ботулинического нейротоксина на нервные окончания других мышц и холинэргические синапсы вегетативной нервной системы.

Все эффекты (как побочные, так и положительные), возникающие при терапии ботулиническим токсином, являются полностью обратимыми.

Необходимо использование препаратов ботулотоксина с профилем безопасности I–II уровня доказательности (доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований или основанные на результатах хотя бы одного хорошо спланированного рандомизированного исследования).

Клиническая практика в соответствии с принципами доказательной медицины хоть и снижает число используемых препаратов, однако существенно повышает безопасность выполняемых процедур. На данный момент таких препаратов на рынке Украины всего два – ботокс и диспорт. Наиболее изученным препаратом ботулинического токсина продолжает оставаться ботокс. В частности, по данным Кокрановской библиотеки, этот препарат был изучен в 192 клинических исследованиях (в том числе 82 международных многоцентровых), что в разы превышает таковые для других препаратов ботулинического токсина. В последнее время существенный вклад в изучение ботокса внесли уникальные научные данные, полученные в ходе изучения его применения для лечения мигрени (клиническая программа PREEMPT).

Далее рассмотрим осложнения в типичных зонах, подвергающихся воздействию препаратов ботулотоксина.

Осложнения в области переносицы (глабелла) и лба

При введении препаратов ботулотоксина в указанной зоне наиболее важно избежать птоза бровей (тяжелые брови) и верхних век. Птоз бровей (рис. 1) является самым частым осложнением при проведении манипуляции в области лба. Также возможно поднятие латерального края брови из-за неравномерного расслабления мышцы (комичная бровь, «бровь доктора Спока» (названная в честь известного члена команды звездолета «Enterprise» в телевизионном сериале «Звездный путь»), косая бровь).

Для профилактики птоза бровей инъекции ботулотоксина рекомендуется делать на 2–3 см выше их края. Это позволит небольшому количеству волокон m. frontalis удерживать бровь на прежнем уровне.Рекомендовано одновременно с областью лба работать и с глабеллой, чтобы нивелировать депрессорное действие на бровь m. corrugator supercilii. Хорошим способом профилактики является использование малых доз концентрированного раствора. Все чаще прибегают к ослаблению мышц, а не к их параличу, хоть это и приводит к ускорению реиннервации в обработанных мышцах.

Полностью вылечить птоз бровей нельзя. Если он имеет место, следует успокоить пациента, объяснив, что позиция брови нормализуется в течение 3–4 мес. Возможно блокирование депрессорной части m. orbicularis oculi небольшими дозировками, что дает возможность поднять бровь на 2–3 мм.

При развитии эффекта «брови доктора Спока» необходимо инъецировать небольшие дозы ботулотоксина во все еще функционирующую часть мышцы. Однако следует помнить, что чрезмерная коррекция может закончиться опусканием латерального края брови.

Развитие птоза верхнего века(рис. 2) происходит при введении препаратов ботулотоксина ниже орбитальной перегородки. В этом случае рекомендованы α-адренэргические антагонисты в виде глазных капель, которые необходимо применять по 1–3 капли каждый день, до тех пор пока сохраняются симптомы. Эти препараты стимулируют мюллеровскую мышцу и поднимают верхнее веко. Не лишним в этом случае будет назначение курса процедур миостимуляции.

Гематомы и легкая головная боль являются транзиторными побочными эффектами, и их продолжительность составляет от нескольких часов до 1–2 дней после инъекций.

Осложнения в периорбитальной области

Инъекции ботулинического токсина в этой зоне могут подчеркивать избыток жировой ткани, расположенной под нижним веком (мешки под глазами). Частое побочное явление – формирование отечности. Кроме того, возможны опускание и отвисание нижнего века с недостаточным его закрытием и/или развитие нарушения слезоотделения с последующим возникновением симптома сухого глаза. Редким осложнением при существенной передозировке или нарушении адекватного безопасного расстояния от глаза может являться диплопия и паралич m. rectus lateralis oculi из-за локальной диффузии токсина. При введении препарата в m. zygomaticus major может развитьсяасимметрия улыбки и/или опущение уголка рта и усиление морщин скорби.

Необходимо диагностировать возможное развитие побочных явлений в виде усиления мешков под глазами. У пациентов с избытком кожи возле латерального кантуса глаза при введении препаратов ботулотоксина образуется нежелательная складка кожи под глазом и усиление диагональных морщин в скуловой зоне. Как и в зоне лба, хорошей практикой будет введение малых концентрированных доз на расстоянии 1–1,5 см от латерального края глазницы.

Пациентам с положительным sluggish snap test не рекомендуется вводить препарат в медиальную подглазничную область, поскольку это вызовет стойкую рыхлость, фестончатость кожи и обусловит негативный косметологический эффект.

Потеря сфинктерной функции круговой мышцы глаза (рис. 3) возможна при диффузии препарата на пальпебральную часть, что приводит к развитию непроизвольного моргания или форсированного закрытия глаза. В косметологической практике это свойственно пожилым пациентам с ослабленнойseptum orbitalе, а также пациентам, перенесшим операцию блефаропластики нижнего века.

При возникновении отечности рекомендовано назначение противоотечных препаратов в течение недели (верошпирон, фуросемид).

В случае отвисания нижнего века и нарушении слезоотделения необходимо симптоматическое лечение с обязательным привлечением офтальмолога для предупреждения развития кератита.

Осложнения в области рта, подбородка, шеи

Работа с круговой мышцей рта может привести к частичной несостоятельности m. orbicularis oris с временной потерей способности свистеть или пить через трубочку. Иногда возможно кратковременное (в течение 7–10 дней) нарушение речи.

Существует негласное правило, рекомендующее не проводить процедуры одновременно на верхней и нижней губе, а выполнять их последовательно.

Чрезмерная слабость m. depressor anguli oris может сделать улыбку асимметричной, особенно если токсин введен слишком медиально. При проведении процедуры в области подбородка может наблюдатьсяасимметрия движений рта и теоретически возможно недостаточное закрытие рта.

Передозировка препаратов ботулотоксина в области шеи может привести к развитию дисфагии, изменению тембра голоса, слабости мышц-леваторов шеи. Необходимо помнить, что платизма лежит поверхностно, поэтому инъекции должны проводиться внутри- или подкожно. Частота осложнений в этой зоне низкая, и все они, как правило, связаны с чрезмерным использованием препарата и слишком глубокими инъекциями.

В большинстве случаев побочные реакции в зоне рта и шеи разрешаются самостоятельно в течение 1–2 нед при условии использования умеренных дозировок.

Побочные эффекты и противопоказания к выполнению инъекций препаратов ботулотоксина

1. Частые нетяжелые побочные реакции непродолжительного характера.

  • Развивающиеся при инъекциях:
  • ощущение покалывания, жжения или боли;
  • отечность;
  • покраснение;
  • легкая головная боль.
  • Зависящие от техники проведения инъекций:
  • экхимозы, длящиеся от 3 до 10 дней;асимметрия;
  • асимметричная улыбка;
  • слабость шеи;
  • недостаточный косметический эффект.
  • Редкие, идиопатического характера:
  • онемение и парестезии;
  • локальные тонические сокращения;
  • легкая тошнота и внезапная рвота;
  • легкое недомогание и миалгии (местные и общие).

2. Длительные серьезные побочные реакции, зависящие от техники проведения инъекций:

  • блефароптоз;птоз бровей;
  • диплопия;
  • усиленное слезотечение или ксерофтальмия с кератитом или без него;
  • эктропион (с возможным развитием ксерофтальмии);
  • лагофтальм;
  • дисфагия;
  • дизартрия.

3. Длительные серьезные побочные реакции, не зависящие от техники проведения инъекций:

  • реакции гиперчувствительности;
  • уртикарная сыпь;
  • одышка;
  • отек мягких тканей;
  • анафилаксия.

Противопоказания к проведению ботулинотерапии:

  • эмоциональная лабильность пациентов с завышенными ожиданиями;
  • нейромышечные заболевания (миастения, синдром Итона – Ламберта);
  • аллергия к любому из компонентов препарата (ботулотоксин, желатин, лактоза);
  • прием препаратов, которые могут изменять эффект ботулотоксина (например аминогликозиды, хинин, блокаторы кальциевых каналов);
  • беременность или период кормления грудью.

Таким образом, препараты ботулотоксина являются эффективным средством в борьбе с мимическими морщинами. Однако наряду с положительным результатом возможен ряд побочных эффектов. Для предотвращения развития нежелательных явлений необходимо использовать препараты с доказанной безопасностью и минимальной диффузией. Знание особенностей применения препаратов ботулотоксина позволяет избежать побочных явлений, а при их возникновении помогает эффективно с ними справиться