Введение

Витилиго — сложное психосоматическое заболевание, а с другой стороны — это выраженный косметический недостаток, в котором депигментированные пятна уже сами по себе являются главнейшей причиной, стимулятором серьезных психологических нарушений. Провоцирующее действие оказывают также нервные стрессы, среди которых немалое место занимают расстройства, вызванные повышенным вниманием окружающих к имеющемуся у человека косметическому недостатку. Нередко именно желание избавиться от него и является тем единственным стимулом, который заставляет больного витилиго обратиться в лечебное учреждение. Поэтому для выведения его из состояния психологической дезадаптации одним из главных условий является устранение неравномерности в окраске кожи.

В конечном итоге, на это и направлено проводимое лечение, однако, к сожалению, в первое время оно не только не улучшает, а даже ухудшает косметический эффект, как за счет бульшего контрастирования пятен витилиго, так и за счет усиления пестроты при появлении перифолликулярной репигментации. Это, соответственно, оказывает неблагоприятное влияние на психоэмоциональное состояние больного.

В данном случае понятно стремление больного избавиться от косметического недостатка как можно быстрее. А поскольку лечебные мероприятия этого желания больных удовлетворить не могут, то единственным выходом является косметическая коррекция. При этом она представляется важным моментом как в лечебном, так и в профилактическом отношении.

Косметическая коррекция направлена непосредственно на устранение косметического недостатка, т. е. неравномерной окраски кожи. Удовлетворить необычайно острую нужду в быстром устранении депигментированных пятен у больных витилиго можно с помощью ряда средств и методов терапевтической, дерматохирургической и хирургической косметологии. Выбор их обусловлен, прежде всего, локализацией и распространенностью очагов витилиго.

Для получения желаемого эффекта (более или менее равномерной окраски кожи) есть только три пути.

Путь 1. Доведение цвета очагов поражения до оттенка окружающей нормальной кожи.

Этого в принципе можно добиться тремя способами декоративной косметики:

а) окрашиванием кожи различными красителями,

б) макияжем,

в) татуажем.

Понятно, что эти мероприятия целесообразно проводить только больным с ограниченным витилиго или только на открытых участках кожного покрова.

Путь 2. Уменьшение окраски здоровой кожи до уровня витилигинозных пятен.

Легче всего этого добиться больным витилиго, имеющим I и II тип кожи. Для таких больных главное — не загорать на солнце, так как пятна витилиго на фоне окружающей белой кожи практически не видны (поэтому в Скандинавских странах так мало проблем с витилиго).

Остальные же вынуждены заниматься обесцвечиванием окружающей более темной кожи. Для этого могут быть использованы:

а) различные осветлители кожи,

б) химическое шелушение (поверхностные и глубокие пилинги),

в) дермабразия (механические пилинги).

Путь 3. Хирургическая аутотрансплантация меланоцитов.

Каждый из этих путей имеет свои возможности, особенности, достоинства и недостатки, показания и противопоказания. На каждом из них подстерегают свои опасности и имеется своя вероятность достижения желаемого результата.

1. Способы и методы косметической коррекции

Декоративная маскировка витилигинозных пятен

Потребность в маскировке пятен витилиго, особенно на открытых и своему, и чужому взору местах, всегда необычайно остра. Маскировка нужна практически всем больным, имеющим пятна такой локализации, особенно в летнее время. Нужна она и тем, кто проходит лечение, и особенно тем, кто его по тем или иным причинам проходить не может. В последнем случае косметическая маскировка — единственный способ скрасить имеющиеся недостатки. В любом случае этот метод дает возможность защитить больного от ненужных вопросов и взглядов, а его нервную систему — от стрессов.

Как правило, для маскировки белых пятен дерматологи предлагают больным витилиго первый способ (т. е. окрашивание), косметологи рекомендуют второй (т. е. макияж). И все это независимо от характера витилигинозного процесса и локализации пятен. Однако, как показывают наши наблюдения, такой однообразный подход редко бывает оправдан. Никакой краситель не удается нанести столь равномерно, чтобы добиться идеального выравнивания окраски. Никакой, даже самый толстый слой косметики не в состоянии полноценно замаскировать в данном случае витилигинозные пятна, ибо контраст между молочно-белыми пятнами витилиго и загорелой здоровой кожей весьма велик.

Для этих целей целесообразен комплексный 2-х этапный подход, когда используется предварительное окрашивание депигментированной кожи разнообразными красителями с последующим макияжем. Первый этап предназначен для достижения цвета, близкого по интенсивности к здоровой коже, второй — для окончательного выравнивания разницы окраски.

Применение для маскировки пятен витилиго окрашивающих средств требует большой аккуратности, ибо попадание их на здоровую кожу усиливает ее окраску.

Наружное декорирование дает временный эффект — от нескольких часов до недели (в зависимости от наносимых средств) и требует повторения всех манипуляций, что, конечно, является недостатком. Однако всегда остается возможность для дополнительной коррекции. Данный способ целесообразен при умеренно распространенном витилиго для маскировки пятен на открытых участках кожного покрова.

Обесцвечивание окружающей пигментированной кожи

Сразу же следует оговориться, что здесь не будет идти речь ни о так называемых безвредных народных средствах, так любимых женскими журналами, но совершенно бесперспективных при интенсивных гиперпигментациях из-за своей слабой эффективности (огуречных и кисломолочных масках и т. п.), ни о таких сильнодействующих, но крайне вредных веществах как ртуть, фенол, еще недавно широко применявшихся в дерматологической и косметологической практике.

Интерес представляют только новые средства, за счет которых в последние годы существенно расширились возможности косметологии в плане отбеливания кожи. А также методы (преимущественно дерматохирургические), которые вроде бы давно используются в косметологии для коррекции гиперпигментаций, но применение которых для обесцвечивания остатков пигментрованной кожи при генерализованном витилиго нуждается в серьезном осмыслении.

Следует отметить, что предлагаемые ниже средства и методы предназначены не для полной депигментации (это необычайно сложно и патогенетически не оправдано), а лишь для уменьшения интенсивности окраски пигментированной кожи. Здесь можно использовать:

а) отбеливающие косметические средства, способные как ингибировать меланогенез, так и разрушать непосредственно гранулы пигмента,

б) поверхностные пилинги, направленные на отшелушивание верхних слоев эпидермиса.

Эти процедуры как метод выбора рекомендуются для выравнивания окраски только при генерализованном витилиго, когда остается лишь несколько небольших участков нормально окрашенной (а нередко и резко гиперпигментированной) кожи, и добиться желаемого результата можно только за счет их обесцвечивания.

Химические разрушители меланина

Перекись водорода (Н2О2) является самым известным и наиболее употребительным химическим веществом, способным непосредственно разрушать гранулы пигмента меланина. В данном случае целесообразно применять только концентрированный раствор (solutio Hidrogenii peroxide concentrata). Содержит от 27,5 до 31,0% перекиси водорода и известен под названием пергидроль (Perhydrolum), а также Hyperol, Lapyrol, Оrtizon.

Поверхностный химический пилинг

Эта процедура заключается в нанесении на кожу химического вещества для получения поверхностного контролируемого активного шелушения кожи (в отличие от пассивного — физиологического). Она применяется как для достижения омолаживающего эффекта, так и для уменьшения интенсивности пигментации кожи. С давних времен в дерматологии для усиления отшелушивания наслоений роговых масс применялись специальные кератолитические средства. Это препараты ртути, салициловой, молочной и бензойной кислот, а также бодяга. Причем дерматологи обычно использовали эти средства в виде 3–10% мазей, а косметологи предпочитали маски и 3–20% спиртовые растворы. Методики употребления этих средств широко известны и описаны в соответствующих руководствах по дерматологии и косметологии . Поэтому нет смысла на них останавливаться.

За рубежом для получения эффекта поверхностного шелушения широко используются a-гидроксикислоты (alpha hydroxy acids, АНА). Более подробно о данных средствах можно прочитать в одном из предыдущих номеров нашего журнала.

Главным в применении указанных препаратов при витилиго является то, что в каждом отдельном случае для достижения оптимального обесцвечивающего эффекта больному необходимо подбирать индивидуально и действующие начала, и концентрации.

Остаточные очаги гиперпигментированной кожи у больных генерализованным витилиго отличаются высокой интенсивностью меланогенеза, и манипулировать с ними нужно крайне осторожно, дабы не усугубить дело. Уничтожить оставшиеся меланоциты, не повредив кожу, невозможно. А прежде чем браться за отбеливание кожи, больного нужно убедить в том, что:

– средств, которые бы обесцветили кожу полностью, быстро, надолго и безо всякого риска, просто не существует;

– лучше применять мягкие и безопасные препараты, чем сильнодействующие, но вредные;

– ему предстоит долго и упорно заниматься своим косметическим недостатком.

Собственный опыт выведения гиперпигментированных очагов у больных витилиго показывает, что это крайне трудное и неблагодарное занятие. Использование даже таких мощных обесцвечивающих средств, как 10% раствор монобензилового эфира гидрохинона в димексиде в течение нескольких месяцев в виде ежедневного трехкратного смазывания пораженных участков давало лишь незначительное уменьшение интенсивности пигментации.

2. Методы дерматохирургической коррекции

К ним относятся все косметические манипуляции, которые, с одной стороны, в той или иной степени нарушают структуру кожи, а с другой — требуют специальных условий для своего проведения. Если и не хирургической операционной, то, по крайней мере, стерильной процедурной, оборудованной всем необходимым для проведения малых амбулаторных операций.

В данной статье можно было бы их и не упоминать, особенно те, которые предназначены для совершенно определенных целей. Однако нет никаких гарантий, что “продвинутые” косметологи не захотят использовать эти методы и для коррекции витилигинозных пятен, поскольку по идее они могут сгодиться как для маскировки пятен витилиго при очаговых стабилизированных формах болезни, так и для обесцвечивания гиперпигментированной кожи при генерализованном витилиго. Другой разговор, насколько это целесообразно и эффективно. Поэтому имеет смысл, не вдаваясь в технические подробности, обсудить возможности этих методов при данной патологии. Тем более, что в литературе уже появились отдельные сообщения об их применении при витилиго, правда, несколько с другими целями.

Дермабразия

Механическая дермабразия

Этот метод часто называют “шлифованием кожи”. С достаточной эффективностью его применяют в косметологии преимущественно для коррекции мелких морщин, гипертрофических рубцов (послеожоговых, посттравматических, постугревых и др.), гиперкератотических образований, импрегнации, татуировок и гипермеланозов различного происхождения.

Для этих целей используются разнообразные абразивные материалы и устройства: от пемзы до высокоскоростных (30–50 тысяч оборотов в минуту) фрез.

Одним из последних таких механических методов является микрокристаллическая дермабразия, в которой абразивным материалом служит высокоскоростной поток микрокристаллов корунда, создаваемый специальным устройством.

Что касается применения механической дермабразии для коррекции гиперпигментаций вообще и при витилиго в частности, то здесь не все так просто, как хотелось бы. Дело в том, что травматическая пигментация является не только объектом для коррекции, но и одним из наиболее частых осложнений при механической дермабразии, поскольку выраженная воспалительная реакция в постоперационном периоде может стимулировать меланогенез.

Химическая дермабразия (химиоабразия или глубокий химический пилинг)

Помимо различных широко известных в дерматологии простых обесцвечивающих (или белящих) средств и новейших разработок последних лет, в косметической практике при лечении различных гиперпигментаций давным-давно применялись специальные методики так называемого “глубокого шелушения”, в которых использовали 20% салициловый спирт, бодягу, 10% белую ртутную мазь и другие сильнодействующие химические вещества. В некоторых косметологических лечебницах их применяют и до сих пор в осенне-зимнее время.

Однако в мире, а в последнее время и в России, все чаще используются более перспективные современные средства и методы (см. ниже). Для обозначения всех методик поверхностного и глубокого шелушения в косметологии как-то прижился термин “пилинг” [от англ. peeling — отслаивание, слезание (коры, кожи, кожуры и т. п.)].

За рубежом до середины 90-х годов ХХ века в химических пилингах наиболее активно использовались запрещенные в России фенол и трихлоруксусная кислота, но постепенно их стали вытеснять менее опасные для организма человека АНА, а методика шелушения — именоваться АНА-пилингом. Причем в отличие от поверхностного, где содержание АНА (чаще гликолевой) не превышает 30%, для глубокого пилинга применяются их высокие концентрации (до 70%). Следует подчеркнуть, что такие высокие концентрации АНА не только серьезно нарушают плотность прилегания роговых чешуек, резко усиливают их шелушение, но и повреждают взаимосвязи между кератиноцитами (Кц), вызывая деструкцию последних. Следствием чего является воспалительная реакция и раздражение кожи. Поэтому использование концентрированных препаратов АНА в расчете на их непосредственно угнетающий меланоциты эффект малоперспективно. Конечно, при правильном проведении процедуры и в сочетании с депигментирующими средствами глубокий АНА-пилинг позволяет добиваться хороших результатов в виде значительного уменьшения интенсивности пигментации в месте воздействия. Тем не менее, эти процедуры сопряжены с определенным риском, ибо воспалительная реакция, сопровождающая такое глубокое повреждение эпидермиса (равно как и при механической дермабразии), может активно стимулировать меланогенез. И все хлопоты — впустую!

Тепловая дермабразия

Тепловое воздействие в косметологии применяется уже многие десятки лет. Напрямую для коррекции гиперпигментаций методы тепловой дермабразии как таковые стали применяться с 80–90-х годов прошлого века, когда в косметологии внедрились лазерные технологии с использованием СО2- и эрбиевых лазеров. Последние, так называемые “холодные лазеры” (из-за небольшой глубины остаточного теплового повреждения тканей), отличаются от первых тем, что после обработки ими гиперпигментированных участков за счет меньшей выраженности воспалительной реакции уменьшаются и сроки заживления раневой поверхности кожи. Некоторые же специалисты пробуют и другие виды лазеров (например, красный) в сочетании с предварительным нанесением на очаги гиперпигментации при витилиго 4-метоксифенола.

Механизмы корригирующего воздействия так называемой “лазерной шлифовки” принципиально не отличаются от остальных: они уничтожают с помощью лучевой коагуляции эпидермис на необходимую (в зависимости от стоящей перед специалистом задачи) глубину. То есть достигается все тот же эффект поверхностного или глубокого шелушения.

Представленные деструктивные методы действительно способны значительно уменьшить интенсивность пигментации в очаге поражения, но исключительно за счет удаления Кц, наполненных пигментом, и даже части производящих его меланоцитов. Однако дермабразия, так же как и глубокий химический пилинг, имеет существенные недостатки и способна вызвать дополнительную стимуляцию меланогенеза.

Некоторых косметологов (малосведущих в механизмах депигментации при витилиго) этот факт может подвинуть и на манипуляции с депигментированными пятнами, но уж слишком велика в данном случае будет цена такой попытки! Ведь и глубокий АНА-пилинг, и дермабразия (независимо от применяемого метода) — сложные и достаточно опасные способы косметической коррекции, при которых остается раневая поверхность. Для эпителизации последней требуется длительный восстановительный период с использованием специальных дорогостоящих раневых покрытий.

О психологическом воздействии и самих методов, и сложностей послеоперационного периода и говорить не приходится — они неблагоприятны. Снятие значительной части эпидермиса не улучшает внешнего вида, более того — на длительное время резко его ухудшает. Такие дополнительные стрессы не для психосоматических больных! То есть в данном случае, как говорится, “игра не стоит свеч”.

Но самое главное противопоказание для применения этих методов при витилиго в обоих случаях (и для стимуляции меланогенеза, и для уменьшения гиперпигментации) обусловлено тем, что эти операции имеют один весьма существенный негативный аспект. При их осуществлении (особенно недостаточно опытным специалистом) в стремлении получить наибольший эффект всегда имеется опасность повреждения базального слоя эпидермиса. В этом случае действительно достигается полное обесцвечивание кожи, но путем ее рубцовой атрофии. В результате к одному косметическому недостатку может добавиться новый, еще худший. За такую “помощь” больной витилиго не только спасибо не скажет, но может и в суд подать!

Татуаж (перманентный макияж)

В отличие от предыдущих методов, эффективность которых достигается за счет деструкции части эпидермиса, эта дерматохирургическая методика не нарушает структуры кожи. Она предназначена для стойкого окрашивания кожи и в настоящее время достигла широкой популярности в основном для очерчивания контура губ и маскировки стойких депигментированных пятен различного происхождения.

Получаемый эффект окраски кожи здесь носит стойкий характер, что, казалось бы, выгодно отличает данный метод от всех окрашивающих и декоративных средств, которые требуют регулярного повторного нанесения. Именно это может привлечь внимание и пациентов и косметологов к данному методу с целью коррекции пятен витилиго.

Однако при витилиго такое вроде бы очень положительное свойство татуажа несет в себе негативные моменты. Дело в том, что витилиго существенно отличается от всех других приобретенных дисхромий прежде всего тем, что, как говорится, “не стоит на месте”. Очаги витилиго могут не только центробежно прогрессировать, но и репигментироваться. И оба эти свойства витилигинозных пятен могут, с одной стороны, значительно осложнить задачу косметолога, а с другой — вызвать у пациента отрицательные эмоции и усугубить и без того весьма выраженную психологическую дезадаптацию личности.

Так, в случае увеличения площади очагов депигментации, косметологу придется регулярно проводить манипуляции по докрашиванию, т. е. как бы “догонять уплывающую здоровую кожу”. Конечно, необходимость в этом будет возникать значительно реже, но каждый раз подбирать “колер” сводимого красителя не так просто. Маскируемое пятно при этом как бы будет состоять изконцентрических зон, отличающихся (пусть даже и незначительно) по окраске. При репигментации же татуированного очага витилиго он будет выглядеть темнее окружающей кожи, что тоже нежелательно. Для устранения этих недостатков татуированные очаги в любом случае придется дополнительно декорировать макияжем. Тогда за что боролись? За что платили немалые деньги?

Ну, а кроме этого, обычный татуаж имеет и собственные недостатки. И главный из них заключается в том, что полученная окраска кожи постепенно уменьшается (причем достаточно быстро). Значительная часть введенного в эпидермис пигмента вместе с кератиноцитами уходит к поверхности и отторгается с роговыми чешуйками, другая — мигрирует в дерму. Разумеется, не самостоятельно — его переносят туда внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса), очищая эпидермис от чужеродных антигенов. В результате примерно через месяц в коже остается только дермальная часть пигмента, а интенсивность окраски снижается почти вдвое. Кроме того, крайне редко, но возможно полное отторжение пигмента, особенно у пациентов с I(0) группой крови или Rh(–)-фактором.

Следовательно, несмотря на всю кажущуюся привлекательность и “новомодность”, татуаж при коррекции витилиго применять нецелесообразно.

3. Методы хирургической коррекции

Состояние проблемы

В 90-х годах ХХ века в зарубежных периодических изданиях дерматологического профиля резко возросло количество научных публикаций, касающихся хирургического лечения витилиго, в то время как число статей, рассматривающих средства и методы его терапии, по сравнению с 80-ми годами значительно уменьшилось. Складывается впечатление, что зарубежные дерматологи, не удовлетворенные результатами паллиативного лечения, переключились на более радикальные способы коррекции.

Как известно, эру хирургического лечения витилиго открыл в 1947 году H.Haxthausen. Но только 17 лет спустя были опубликованы первые клинические результаты такого лечения. В 1964 P. Behl описал свой опыт хирургической коррекции у 107 больных витилиго. Автор использовал метод получения тонкого трансплантата Тирша с 70%-ным положительным результатом. V.Selmanowitz с соавт., в свою очередь, пробовали удалять очаги депигментации, закрывая их аутотрансплантатами. R.Falabella впервые предложил подсаживать в витилигинозные пятна здоровые микротрансплантаты диаметром до 1 мм, считая, что сегментарное витилиго реагирует на эту процедуру лучше, чем на ПУВА-терапию и другие методы. Главным недостатком данного хирургического метода являются, конечно же, остающиеся рубцы.

Для устранения этой проблемы сначала все тот же R. Falabella, а вслед за ним и другие, перешли на пересадку аутотрансплантатов с меланоцитами, полученных с использованием эпидермиса из сакционных пузырей. Данные супертонкие транплантаты, представляющие собой эпидермальный слой, приживались почти без образования рубцов. Когда же вместо удаления депигментированной кожи стали использовать дермабразию и снимать депигментированный эпидермис почти до базального слоя с последующим наслоением трансплантатов из пигментированного предварительно расщепленного эпидермиса, о рубцах забыли совсем. Разработчики этого метода считают, что при такой пересадке происходит своеобразная миграция меланоцитов из транплантатов в пораженную кожу. Правда, получаемая репигментация в данном случае была обычно неполной или не сплошной.

Для стимуляции пигментообразования в пересаженных кусочках кожи J. Banafe с соавт. первыми стали сочетать пересадку с ПУВА-терапией. И не зря. Через 2 месяца авторы наблюдали выход пигмента за край трансплантата на 2 мм. Впоследствии такая комбинация хирургического и лучевого лечения витилиго стала обязательной. Кроме того, в последние годы некоторые исследователи пытались облучать пересаженные участки кожи (вместо длинноволнового ультрафиолета) с помощью эрбиевого и других лазеров.

Рассмотрим же подробнее все возможности хирургической коррекции витилиго, ее целесообразность и перспективы.

Обоснование

Хирургические методы коррекции витилиго являются методом выбора и могут применяться только при активном желании пациента, после разъяснения ему всех моментов “за” и “против” предстоящего вмешательства.

В качестве “за” здесь выступает достаточно реальная возможность получения репигментации, обоснованная как клиническим опытом, так и культуральными исследованиями.

Что касается аргументов “против”, то они заключаются в том, что данное лечение является попыткой чисто механического привнесения в пораженную кожу полноценных меланоцитов и не учитывает всех патогенетических (и прежде всего психосоматических) механизмов болезни и не может гарантировать стойкости полученного эффекта и исключения последующего развития депигментации на этом участке.

Сразу отметим, что у отечественных специалистов опыта использования хирургических методов в лечении депигментации кожи вообще и витилиго в частности не имеется. Эти методы пока могут только служить предметом предстоящих разработок. Поэтому изложенная ниже информация предназначена преимущественно для специалистов дерматохирургов-косметологов.

Показания

Хирургические методы лечения могут быть показаны далеко не при всех разновидностях витилиго. Прежде всего, они применяются при очаговом стабилизированном витилиго, т. е. в том случае, когда очаги депигментации невелики, не прогрессируют длительное время и не репигментируются при обычных методах лечения, во-вторых, при стабилизированном невусе Сеттона. При вульгарном же витилиго, склонном к постоянному изменению внешнего вида депигментированных пятен, само по себе оперативное вмешательство не показано, так как необходимого косметического эффекта дать не может. Однако методы хирургической коррекции вполне можно использовать и при данной разновидности болезни в качестве дополнительного ускоряющего эффект способа в комбинации со всеми остальными методами терапевтического комплекса.

Помимо витилиго, хирургическая коррекция в принципе может быть использована при различных других фиксированных депигментациях, например, таких как очаговый альбинизм, пьебалдизм, беспигментный невус, послеожоговая дисхромия.

Возможные методы хирургической коррекции

Метод замещения депигментированной кожи по H. Haxthausen (лоскутная аутопластика)

Из всех возможных методов хирургической коррекции витилиго данный метод наименее приемлем, ибо он дает больше негативных, чем положительных последствий. Положительно в нем то, что пересаживается полнослойная кожа со всеми ее структурами, что предполагает более стойкий терапевтический результат. Негативным же, во-первых, является то, что на месте взятия нормального лоскута, естественно, остается дефект, который требуется закрывать, и в любом случае на его месте остаются рубцы, а во-вторых, в месте пересадки также остаются рубцы, даже при полноценном приживлении трансплантата. И, наконец, данный метод оперативного вмешательства требует соответствующих условий хирургического стационара, подготовленных пластических хирургов и т. п.

Метод подсадки в очаги депигментации микротрансплантатов по R. Falabella

Техника выполнения этого метода отличается от предыдущего только величиной пересаживаемых трансплантатов (от 1 до 5 мм в диаметре), которые также берутся со здоровой кожи и пересаживаются в очаги депигментации, и имеет все те же положительные и отрицательные моменты. В данном случае лечение можно проводить в амбулаторных условиях, и делать это может дерматохирург-косметолог, остающиеся рубцы имеют, конечно, минимальные размеры. К сожалению, для достижения приемлемого клинического эффекта необходимо подсаживать большое количество микротрансплантатов, что, естественно, влечет за собой и большее число рубцов, и бульшую вероятность их некачественного приживления.

Метод подсадки в очаги депигментации тонких эпидермальных аутолоскутов

Существует несколько вариантов этого метода, отличающихся исключительно способами получения трансплантата.

Метод P. Behl. Предусматривает ручное касательное иссечение тонкого слоя кожи по Thiersch из очага витилигинозной депигментации и замещение его взятым аналогичным способом трансплантатом с участка здоровой кожи. Основан на опыте лечения 107 больных витилиго. Положительными свойствами метода, независимо от способа получения трансплантата, является хорошее приживление и редкое (около 14%) возникновение рубцов, как на донорском, так и на реципиентном участках кожи. В качестве недостатков метода следует отметить наличие осложнений примерно в 19% случаев, в том числе — депигментированную каемку по периферии приживленного лоскута, неровность его краев, неприживление трансплантата и образование рубцов на донорском участке.

Метод P. Behl. В отличие от предыдущего, предусматривает взятие тонких кожных лоскутов (и удаляемого депигментированного, и пересаживаемого здорового) с помощью дерматома, что позволяет получать трансплантат заданной толщины, улучшать его приживляемость и уменьшать возможность образования рубцов на донорском участке. Но не гарантирует полное отсутствие осложнений.

Метод R. Falabella. Предполагает использование донорского трансплантата в виде покрышек эпидермальных пузырей, получаемых путем аспирации (т. е. с помощью вакуумного отсоса). Данный метод полностью исключает возможность образования рубцов на донорских участках кожи, но не дает равномерной и сплошной репигментации. Кроме того, он, как и предыдущие варианты, не гарантирует отсутствия отмеченных осложнений, возникающих на реципиентном участке.

Метод A. Kahn. Метод подсадки тонкого эпидермального лоскута на дермабразированные очаги депигментации. Имеет ряд отличий от предыдущих методов. Во-первых, он предусматривает устранение депигментированного эпидермиса с помощью дермабразии. Это важный момент, ибо он позволяет выбирать оптимальную толщину удаляемой депигментированной кожи под визуальным контролем и варьировать ее в зависимости от особенностей локализации очагов поражения. Это позволяет в дальнейшем исключить образование рубцов в реципиентном участке. Второй важный момент — это способ забора донорского трансплантата. Он производится с помощью воздушного дерматома Zimmer, позволяющего получать трансплантаты толщиной 0,12 мм и шириной от 5 до 10 см любой необходимой длины. Согласно методу, операция осуществляется под местной, общей или региональной анестезией. Дерма­бразия витилигинозной кожи проводится алмазными борами до появления равномерного точечного капиллярного кровотечения. После завершения процедуры весь дермабразированный участок покрывается эпидермальными трансплантатами. На них накладывается ксероформная вазелиновая повязка, а поверх нее — марлевые тампоны, смоченные физраствором. В зависимости от локализации, повязки крепятся различными способами: от гипсовых лангет до индивидуальных перчаток. Сроки ношения повязок для защиты оперированных участков кожи от мелких травм после операции колеблются от 2 до 8 дней, а на кистях — до 2–3 недель.

Опубликованный опыт по использованию метода A. Kahn пока невелик, но авторы считают его наиболее перспективным из всех перечисленных методов. Так это или нет — покажет время.

Возможные результаты

Ими не следует обольщаться. Каждый из исследователей, занимающихся тем или иным методом хирургической коррекции, считает именно свой вариант самым эффективным, и результаты, представленные в публикациях, впечатляют. Однако то, что в руках автора выглядит как непреходящая ценность, на поверку оказывается далеко не таким убедительным и в других руках уже не дает тех потрясающих результатов. Так, полнослойные кожные лоскуты практически полностью замещают витилигинозную кожу, восполняют дефицит меланоцитов в очагах поражения и восстанавливают на некоторое время нормальную окраску. Однако они не могут гарантировать стойкости получаемого результата, поскольку общий патологический психосоматический процесс таким образом не останавливается. Тем более, что один косметический недостаток (очаг депигментации) заменяется другим (рубцами). При таком раскладе оперативное вмешательство может еще более усугубить психологическое состояние больного и спровоцировать дальнейшее прогрессирование витилигинозного процесса, особенно в случае неблагоприятного результата.

И еще один довольно важный в косметическом отношении недостаток такого метода хирургической коррекции витилиго. Число меланоцитов на различных участках кожи существенно отличается и колеблется от 754 до 1668 кл/см2. Соответственно, и интенсивность пигментации кожи неодинакова. Поэтому нет никаких гарантий того, что пересаженный участок не будет отличаться по цвету от окружающей кожи.

Трансплантация тонкослойных эпидермальных кожных лоскутов при правильном выполнении операции не дает дополнительных косметических дефектов в виде рубцов и лишена большинства недостатков предыдущего метода. Однако и у нее имеются свои слабые места. Главным из них является то, что тонкий дерматомированный эпидермальный трансплантат по определению не может содержать достаточного количества меланоцитов, необходимого для получения полноценной репигментации. Соответственно, операция даже теоретически не может дать первичного клинического эффекта восстановления пигментации, характерного для полнослойного лоскута. Клинические наблюдения это подтверждают. Дело в том, что в нормальной коже меланоциты располагаются в базальном слое, точнее — под ним, и при правильном взятии лоскута в нем захватывается только незначительная часть популяции эпидермальных меланоцитов, находящаяся на верхушках дермальных сосочков (см. Рисунок). Конечно, хотелось бы взять их побольше, но этого нельзя делать, ибо при захвате влоскут всего базального слоя эпидермиса в донорском участке кожи, во-первых, образуется рубец, а во-вторых — депигментация. А в результате — менее эффективная репигментация пересаженного лоскута и еще меньшая гарантия исключения повторной депигментации на этом участке кожи, т. е. прогрессирования патологического витилигинозного процесса.

Заключение

Ни косметологи, ни тем более дерматологи никогда не уделяли косметической коррекции при витилиго достаточно серьезного внимания и в лучшем случае ограничивались рекомендациями по декоративной маскировке пятен. Косметическая коррекция при витилиго обязательно должна найти свое место в практической деятельности специалистов при оказании помощи этим больным, ибо при правильном использовании она как никакое другое лечебное мероприятие способна оказать не только хороший косметический эффект, но и важное терапевтическое воздействие на психологический статус больных. В тоже время ее нельзя делать огульно всем подряд.

Возможности косметической коррекции (в чем читатели могли убедиться при знакомстве с материалами статьи), в принципе, весьма широки, однако результаты, получаемые при использовании тех или иных средств и методов, далеко не однозначны, даже при обычной косметической патологии. Соответственно, прежде чем применять эти методы (особенно хирургические) при такой тяжелой психосоматической патологии как витилиго, нужно очень хорошо взвесить все показания и противопоказания, все “за” и “против” и выбрать наиболее оптимальный вариант. В противном случае, в погоне за “новомодностью” метода, в стремлении поразить воображение платежеспособного клиента в конечном итоге можно получить не только местную реакцию, обратную желаемой, но и сильно навредить больному, усугубив имеющийся у него косметический недостаток и социально-психологическую дезадаптацию личности.